Placebo ouvert en clinique: peu de bénéfices, grandes attentes

Peut-on honnêtement dire à un patient: « Ceci est un placebo », lui donner une gélule… et en tirer tout de même un bénéfice? Une méta-analyse récente publiée dans Scientific Reports a compilé 60 essais randomisés ouverts avec placebo (OLP) et a fourni la réponse la plus complète à ce jour: en moyenne, les OLP produisent un effet faible, mais statistiquement significatif, sur un large éventail de critères. Cet effet est plus marqué chez les patients cliniques et presque exclusivement sur les auto-évaluations, tandis que l’effet sur les paramètres objectifs (mesures physiologiques/comportementales) est minime et peu concluant.

Arrière-plan

L'effet placebo classique en clinique s'est toujours heurté à l'éthique: impossible de tromper un patient pour soulager ses symptômes, et sans « masquage », les placebos ne semblent pas efficaces. C'est dans ce contexte qu'est née l'idée d'un placebo ouvert (PVE): administrer des gélules ou un rituel de traitement, informer honnêtement le patient qu'ils ne contiennent pas de principe actif, mais expliquer comment les attentes, les réflexes conditionnés et le rituel lui-même peuvent déclencher des mécanismes naturels de soulagement. Au cours des 10 à 15 dernières années, des dizaines d'ECR de petite taille portant sur le PVE ont été réalisés pour les lombalgies, le syndrome du côlon irritable, la rhinite allergique, l'insomnie, les bouffées de chaleur, l'anxiété et la fatigue. Les résultats se répètent: les symptômes auto-évalués s'améliorent, parfois sensiblement, mais les indicateurs objectifs (hormones, pas, fonction pulmonaire, etc.) évoluent peu ou de manière irrégulière. En raison de la petite taille des échantillons, de la qualité variable des instructions et de l'hétérogénéité des contrôles, le champ d'investigation restait flou: l'ampleur réelle de l'effet, les personnes ayant eu un effet plus important (patients cliniques ou volontaires sains), le rôle joué par le caractère suggestif des explications et les résultats (subjectifs ou objectifs) pour lesquels un bénéfice était attendu n'étaient pas clairement définis. Ceci a créé un besoin pour une méta-analyse actualisée et de grande envergure: pour collecter tous les ECR OLP, les séparer par types de populations et de résultats, évaluer le risque d'erreurs systématiques et comprendre dans quels cas un « placebo honnête » constitue un outil pertinent et éthique et dans quels cas on ne peut rien en attendre.

L'essentiel est dans les chiffres

• La revue comprenait 60 ECR / 63 comparaisons (≈4,6 mille participants), la recherche a été menée dans 8 bases de données jusqu'au 9 novembre 2023, le protocole a été enregistré dans PROSPERO et conçu selon PRISMA-2020.
• Effet global de l'OLP: SMD 0,35 (IC à 95 % 0,26-0,44; p<0,0001; I²≈53 %) - faible mais stable.
• Échantillons cliniques vs. non cliniques: SMD 0,47 vs. 0,29 - la différence est significative (les OLP « fonctionnent » davantage chez les patients).
• Auto-évaluations vs. résultats objectifs: SMD 0,39 vs. 0,09 - c'est-à-dire que l'effet réside presque entièrement dans les auto-évaluations des symptômes, et sur les indicateurs « durs », il est proche de zéro.
• Le caractère suggestif de l'instruction (la précision avec laquelle la puissance du placebo a été expliquée aux participants) modère l'effet: sans la justification « inspirante », aucun résultat n'a été obtenu; avec elle, il y en a eu, même si formellement les différences entre les niveaux de suggestibilité n'étaient pas significatives. Les intervalles prédictifs de « forte suggestibilité » étaient quasiment nuls.
• Le type de contrôle (attente, thérapie habituelle, placebo caché, aucun traitement) n'a pas fondamentalement affecté l'ampleur de l'effet - des effets significatifs de petite à moyenne ampleur ont été observés partout.

Quoi de neuf? Pour la première fois, les auteurs ont comparé directement l'efficacité de l'OLP entre les groupes cliniques et non cliniques, ainsi qu'entre les formulaires de résultats. Les méta-analyses précédentes examinaient ces sections séparément ou ne les combinaient pas en un seul modèle. Ici, grâce à l'élargissement de la base de test, il a été possible de tester les deux hypothèses simultanément et de confirmer que le « placebo honnête » est particulièrement sensible à la personne et à la méthode de mesure.

Comment cela a été fait (et pourquoi la méthode est importante)

• Nous avons collecté des ECR sur le syndrome de la ménopause (OLP) de 2001 à 2023: de la douleur, de l’anxiété et de la rhinite allergique à la fatigue et au stress scolaire; 37 essais non cliniques et 23 essais cliniques, d’une durée de 1 à 90 jours (médiane: 7). Les auto-évaluations et les résultats objectifs ont été analysés séparément; l’hétérogénéité est modérée.
• Nous avons vérifié l'existence d'un biais de publication (graphique en entonnoir, test d'Egger – aucune preuve de biais de publication systématique; Fail-Safe-N ≈ 3111). Nous avons effectué des analyses sensibles: nous avons exclu les valeurs aberrantes et les études présentant un risque élevé d'erreur systématique, et avons également calculé un modèle à trois niveaux (les effets sont imbriqués dans les études) – les conclusions se sont maintenues.

Qu’est-ce que cela signifie pour la pratique?

• Lorsqu'il est approprié d'essayer l'OLP:
  • conditions avec des symptômes principaux selon l'auto-évaluation (douleur, anxiété, fatigue, plaintes fonctionnelles),
  • lorsque la tromperie est inacceptable, mais que l'on souhaite utiliser les attentes/rituels de traitement sans conflit éthique,
  • en complément des soins standard (TAU), et non à la place de ceux-ci.
• Comment présenter un « placebo honnête »:
  • des instructions réfléchies (que le placebo déclenche des mécanismes naturels, qu'une attitude positive n'est pas nécessaire, que l'engagement est important),
  • le rituel et le format (comprimé/capsule/spray) - comme ancres des attentes,
  • la transparence et la prise de décision partagée avec le patient.

Pourtant, il ne faut pas se faire d'illusions. Lorsque les résultats sont objectifs (hormones, étapes, physiologie), globalement, dans tous les domaines de la méta-analyse, les PLO ne changent quasiment rien. Il ne s'agit pas de « magie sans principe actif », mais de gestion des attentes et de l'attention, plus marquée du côté subjectif de l'expérience de la maladie.

Des limites sur lesquelles les auteurs eux-mêmes écrivent honnêtement

• Taille réduite des échantillons dans de nombreux ECR ⇒ risque d'« effet de petite étude ». Des essais de grande envergure et de longue durée sont nécessaires, notamment dans les groupes cliniques.
• L’absence d’aveuglement pour l’OLP et la prévalence de l’auto-déclaration augmentent le risque de biais, même avec une bonne conception.
• Répétabilité et indépendance: une part importante des travaux provient des mêmes équipes de recherche; le domaine a besoin de groupes plus indépendants.

Où les chercheurs devraient-ils chercher ensuite?

• Résultats plus objectifs dans les ECR cliniques sur le sommeil, l’activité et les biomarqueurs (OLP).
• Tests de durabilité de l’effet (suivi après des mois), et pas seulement « aujourd’hui-demain ».
• Comparaison du « placebo honnête » avec des activités ritualisées (respiration, journalisation, rituels numériques) pour séparer la contribution de l'instruction et du rituel.

Conclusion

« Placebo sans tromperie » n'est pas une astuce, mais une technique fondée sur des attentes. Elle atténue réellement les symptômes subjectifs, notamment chez les patients, si elle est présentée avec une explication claire et respectueuse. Mais ne vous attendez pas à des miracles en termes d'indicateurs objectifs: le « placebo honnête » reste faible.

Source: Fendel JC et al. Effets des placebos en ouvert sur les populations et les résultats: revue systématique et méta-analyse actualisées d'essais contrôlés randomisés. Scientific Reports, 15 août 2025. Accès libre. https://doi.org/10.1038/s41598-025-14895-z