Vitamine D dans la sclérose en plaques: moins d'atrophie cérébrale, aucun impact sur les rechutes

Un simple complément peut-il ralentir la réduction du volume cérébral dans la sclérose en plaques (SEP)? Nutrients a publié une étude observationnelle de 4 ans menée à Katowice: les patients atteints de SEP prenant régulièrement de la vitamine D ont montré une perte de volume cérébral plus lente (selon plusieurs indicateurs d’atrophie IRM) que ceux qui n’en prenaient pas. Comme dans les études précédentes, la vitamine D n’a pas eu d’effet significatif sur l’activité clinique de la maladie (rechutes, lésions à l’IRM, progression selon l’échelle EDSS).

L'étude a été menée d'octobre 2018 à avril 2024 auprès de 132 adultes atteints de SEP sous traitement modificateur de la maladie (TMM) stable. Parmi eux, 97 patients prenaient de la vitamine D (en moyenne ≈ 2 600 UI/jour), et 35 n'en prenaient pas. Les signes d'atrophie à l'IRM ont été évalués au départ et après 36 mois; les rechutes, l'échelle EDSS, les lésions T2 nouvelles ou élargies et les lésions rehaussées par le gadolinium ont été évaluées annuellement.

Arrière-plan

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie auto-immune chronique du système nerveux central, dans laquelle le système immunitaire attaque la myéline et les axones. Au niveau macro, cela se manifeste par des foyers inflammatoires à l'IRM et une atrophie cérébrale progressive (diminution du volume de la substance grise et blanche). C'est le taux d'atrophie qui est aujourd'hui considéré comme l'un des meilleurs prédicteurs d'invalidité à long terme: il reflète non seulement les poussées inflammatoires aiguës, mais aussi les dommages neurodégénératifs cumulatifs qui persistent pendant les périodes d'accalmie clinique. Les traitements modificateurs de la maladie (TMM) sont efficaces pour supprimer l'activité inflammatoire (rechutes, nouveaux foyers), mais ils affectent l'atrophie différemment; la recherche de moyens disponibles pour ralentir la perte structurelle reste donc une priorité.

La vitamine D est depuis longtemps un élément clé de l'épidémiologie de la SEP: de faibles taux de 25(OH)D sont plus fréquents chez les personnes vivant sous des latitudes élevées et sont associés à un risque accru d'apparition de la SEP et à une plus grande activité de la maladie. Biologiquement, cela est plausible: la forme active de la vitamine D « recalibre » la réponse immunitaire via le récepteur VDR (limite les récepteurs Th1/Th17, maintient les lymphocytes T régulateurs et un profil cytokinique plus « calme ») et est impliquée dans l'homéostasie neurogliale et la remyélinisation. Sur le plan clinique, les résultats des interventions sont contradictoires: les essais randomisés de suppléments ne parviennent souvent pas à montrer de réduction significative des taux de rechute ou du nombre de nouvelles lésions, tandis que les études observationnelles établissent souvent un lien entre le maintien d'un taux suffisant de 25(OH)D et une dynamique plus favorable des indicateurs de substitution, notamment une atrophie plus lente.

D'où l'intérêt des études longitudinales qui examinent non seulement les rechutes et l'« activité focale », mais aussi les paramètres IRM structurels: largeur ventriculaire, distance intercaudé, indices reflétant indirectement le rétrécissement des régions sous-corticales et périventriculaires. Ces paramètres 2D simples sont disponibles en pratique courante et permettent de détecter des variations du volume cérébral sur plusieurs années, suffisamment importantes pour constater un potentiel « effet structurel » de la vitamine D, même si les résultats cliniques classiques restent inchangés.

Enfin, un contexte d'application important est la sécurité et le réalisme. Le maintien des taux de 25(OH)D dans la plage de référence est considéré comme sûr à des doses raisonnables et sous surveillance biologique, et se combine facilement avec le traitement DMT actuel et les mesures comportementales (isolation, nutrition). Si un bénéfice « structurel » supplémentaire est effectivement confirmé par des données longitudinales, cela offrira aux patients et aux médecins un autre levier relativement simple pour protéger le tissu cérébral – non pas en remplacement du traitement de base, mais comme stratégie de neuroprotection adjuvante. Parallèlement, les ECR avec des évaluations 3D objectives du volume cérébral et des résultats cognitifs restent la référence en matière de vérification – ils devraient enfin permettre de déterminer à qui, à quelles doses et à quel niveau la vitamine D 25(OH)D apporte un bénéfice cliniquement significatif.

Comment cela a été fait

• Sujets inclus: adultes atteints de SEP récurrente, EDSS ≤ 6,5, pas de stéroïdes/rechute récents et pas de changement de DMT; recrutés au département de neurologie de l'université médicale de Silésie.
• Ce qui a été mesuré:
  - Atrophie IRM avec des mesures 2D simples: largeur de la corne frontale des ventricules latéraux (FH), distance intercaudé (CC), largeur du troisième ventricule (TV), distance interthalamique (IT, mIT), ainsi que les indices d'Evans (FH/mIT), bicaudé (CC/IT) et FH/CC.
  - Annuellement: récidives, EDSS, lésions T2 nouvelles/élargies, lésions positives au gadolinium, taux de 25(OH)D.
• Qui a bu de la vitamine D et en quelle quantité: 97 personnes sur 132. Dose moyenne: 2 603 ± 1 329 UI/jour; les groupes étaient comparables en termes de caractéristiques de base.

Ce qui est sorti à la sortie

• Atrophie cérébrale: après 36 mois, l'atrophie a augmenté dans les deux groupes, mais chez ceux qui ne prenaient pas le supplément, la croissance de la distance intercaudé, de la largeur du troisième ventricule et de l'indice bicaudé était significativement plus importante (p<0,05) - c'est-à-dire que le rétrécissement des structures sous-corticales était plus rapide.
• Activité de la maladie: aucun effet statistiquement significatif de l'apport en vitamine D sur le nombre de poussées, la dynamique de l'échelle EDSS ou l'activité focale à l'IRM n'a été observé sur une période d'observation de quatre ans. Ces résultats concordent avec ceux de plusieurs méta-analyses d'ECR réalisées ces dernières années.
• Taux de 25(OH)D: au départ, sans supplémentation, en moyenne environ 21,7 ng/ml, avec supplémentation environ 41,2 ng/ml. Chez les non-buveurs, la vitamine D a progressivement augmenté jusqu'à des valeurs optimales sur 4 ans (contribution du soleil et recommandations), tandis que chez les buveurs, elle est restée stable et optimale.

Derrière ces chiffres se cache un autre élément intéressant. Les personnes déclarant une exposition solaire adéquate étaient plus susceptibles d'avoir un taux de vitamine D suffisant et, en moyenne, un score EDSS plus faible; cependant, lorsque les auteurs ont ajouté le « soleil » comme facteur dans les modèles statistiques longitudinaux, cette association n'était plus significative, probablement en raison de l'influence d'autres variables.

Qu'est-ce que ça veut dire

• Oui: Le maintien des taux de 25(OH)D dans les valeurs de référence chez les adultes atteints de SEP est associé à une perte de volume cérébral plus lente, mesurée par des mesures d’IRM de substitution sur 3 ans. Il s’agit d’un objectif « structurel » important.
• Non: la vitamine D à doses régulières n'a montré aucun effet sur les rechutes, les nouvelles lésions et la progression du handicap sur 4 ans, ce qui est cohérent avec le tableau général des ECR. Ne vous attendez pas à un « second effet DMT » avec ce complément.
• Pratique: Chez de nombreux patients sous traitement de fond, une dose de 1 500 à 4 000 UI/jour (selon la valeur initiale, le poids corporel et la localisation géographique) est une stratégie courante sous surveillance du taux sanguin de 25(OH)D. Les objectifs et les doses spécifiques doivent être discutés avec le neurologue traitant. (Dans l’étude, la dose moyenne était d’environ 2 600 UI/jour.)

Restrictions

• Conception observationnelle: non randomisée; des différences cachées entre les groupes et les « co-habitudes » (alimentation, activité) ne peuvent être exclues.
• Mesures MR simples: des indicateurs 2D (FH, CC, TV et indices) sont utilisés, plutôt qu'une segmentation 3D automatisée - cela rend la surveillance moins chère, mais est plus approximative en termes de changements locaux.
• Attrition au fil du temps: certains participants ont abandonné entre 36 et 48 mois; les auteurs en ont tenu compte statistiquement, mais un biais résiduel est possible.

Où chercher ensuite

• ECR axés sur l'atrophie: si le bénéfice structurel est confirmé, les essais avec évaluation 3D du volume de matière grise/blanche, de l'épaisseur corticale et des résultats cognitifs sont logiques.
• Personnalisation de la dose: tester si une plage cible de 25(OH)D (par exemple 30-50 ng/mL) offre un équilibre optimal entre les bénéfices et la sécurité pour différents phénotypes de SEP et DMT.
• Le rôle du soleil et du comportement: des mesures objectives (capteurs de lumière/d'activité) vous aideront à comprendre qui gagne le plus - et pourquoi.

Conclusion

En pratique clinique, la vitamine D semble être un soutien « structurel » plutôt qu'un agent « anti-rechute »: elle est associée à un ralentissement de l'atrophie cérébrale, mais ne modifie pas les marqueurs classiques de l'activité de la SEP. Maintenez votre taux de 25(OH)D par des tests, sans interrompre ni modifier votre traitement de base, et discutez de la posologie avec votre neurologue.

Source: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. La supplémentation en vitamine D ralentit-elle la perte de volume cérébral dans la sclérose en plaques? Une étude observationnelle de 4 ans. Nutriments. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271