Amyloïdose et lésions rénales

L'amylose est un concept de groupe qui regroupe les maladies caractérisées par le dépôt extracellulaire d'une protéine fibrillaire insoluble spécifique, l'amyloïde.

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Épidémiologie

La prévalence de l'amylose rénale n'a pas été suffisamment étudiée à ce jour. Aux États-Unis, l'incidence de l'amylose varie de 5,1 à 12,8 cas pour 100 000 habitants par an. Ces données concernent principalement la prévalence de l'amylose AL, primaire ou dans le contexte d'un myélome et d'autres hémoblastoses B. Dans les pays du tiers monde, selon PN Hawkins (1995), le taux de mortalité par amylose AL est de 1 pour 2 000 habitants (0,05 %). L'incidence de l'amylose AA réactionnelle a été mieux étudiée en Europe. Ainsi, selon PN Hawkins et al. (1995), en Europe, l'amylose AA se développe chez 5 % des patients atteints de maladies inflammatoires chroniques; selon d'autres sources, l'amylose AA complique l'évolution de la polyarthrite rhumatoïde dans 6 à 10 % des cas.

En moyenne, la part de la néphropathie amyloïde AA dans la structure des maladies rénales en Europe est de 2,5 à 2,8 %, et de 1 % dans la structure des maladies conduisant à l'insuffisance rénale chronique (selon l'Association européenne de dialyse et de transplantation). Apparemment, les données sur la prévalence des différents types d'amylose obtenues dans différentes régions peuvent généralement être extrapolées à d'autres régions du monde, tandis que l'on a l'impression que l'amylose AA réactive est la plus répandue, compte tenu de la fréquence élevée de la polyarthrite rhumatoïde (0,4 à 1 %).

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Causes amyloïdose et lésions rénales

Le terme « amyloïde » a été proposé en 1853 par le pathologiste allemand R. Virchow pour désigner une substance déposée dans les organes des patients atteints de tuberculose, de syphilis et de lèpre. Il l'a confondue avec l'amidon en raison de sa réaction caractéristique avec l'iode. Des recherches menées au XXe siècle ont montré que la substance amyloïde est à base de protéines et que les polysaccharides ne représentent pas plus de 4 % de sa masse totale. Cependant, les termes « amyloïde » et « amylose » ont été établis, notamment sous l'influence de l'autorité scientifique de R. Virchow.

Les dépôts tissulaires d'amyloïde reposent sur des fibrilles amyloïdes, des structures protéiques spécifiques d'un diamètre de 5 à 10 nm et d'une longueur pouvant atteindre 800 nm, constituées de deux ou plusieurs filaments parallèles. Les sous-unités protéiques des fibrilles amyloïdes se caractérisent par une orientation spatiale spécifique de la molécule: une conformation en P croisé. C'est ce qui détermine les propriétés tinctoriales et optiques inhérentes à l'amyloïde. La plus spécifique d'entre elles est la propriété de double réfraction du faisceau lors de la microscopie de préparations colorées au rouge Congo en lumière polarisée, donnant une lueur vert pomme. La détection de cette propriété est essentielle au diagnostic de l'amylose.

La configuration β-pliée de la fibrille est associée à la résistance de l'amyloïde aux enzymes protéolytiques de la matrice intercellulaire, ce qui provoque son accumulation importante avec destruction progressive de l'organe affecté et perte de sa fonction.

Malgré l'hétérogénéité des fibrilles amyloïdes (glycoprotéines), parmi les facteurs amyloïdogènes, le rôle principal est attribué à la labilité conformationnelle des protéines précurseurs amyloïdes, spécifiques de chaque type d'amylose, dont la teneur dans la fibrille atteint 80 %.

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Symptômes amyloïdose et lésions rénales

En pratique clinique, les amyloses systémiques de type AA et AL sont les plus répandues. Elles impliquent de nombreux organes, mais se manifestent plus souvent par des symptômes d'atteinte d'un seul organe. Les amyloses de type AA et AL sont observées 1,8 fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes. L'amylose secondaire se caractérise par un début plus précoce que l'amylose primaire (l'âge moyen des patients est respectivement d'environ 40 et 65 ans). Les symptômes de l'amylose rénale AL sont plus variés: outre les nombreuses manifestations cliniques communes au type AA, on observe des symptômes caractéristiques du type AL (purpura périorbitaire, macroglossie et autres pseudohypertrophies musculaires). Par ailleurs, des symptômes isolés d'amylose rénale primaire sont également possibles avec une ATTR (polyneuropathie, syndrome du canal carpien) et une amylose Abêta ₂ M (syndrome du canal carpien).

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Diagnostics amyloïdose et lésions rénales

Le diagnostic de l’amylose rénale est très difficile, car les données d’examen varient considérablement chez les patients atteints de différents types d’amylose.

En cas d'amylose AA secondaire, 80 % des patients consultent dès l'apparition d'un syndrome néphrotique de gravité variable. Ces patients se plaignent principalement d'œdèmes de gravité variable et de symptômes d'une maladie prédisposant à l'amylose: polyarthrite rhumatoïde, ostéomyélite, maladie périodique, etc.

L'amylose AL se caractérise par un tableau clinique moins sévère et varié. Les principaux symptômes sont une dyspnée d'intensité variable, des phénomènes orthostatiques et des syncopes dus à l'association d'une amylose cardiaque et d'une hypotension orthostatique; les patients présentent généralement un œdème dû à un syndrome néphrotique et, dans une moindre mesure, une insuffisance circulatoire. Une perte de poids importante (9 à 18 kg) est caractéristique en raison d'une altération du trophisme musculaire chez les patients atteints de polyneuropathie amyloïde périphérique.

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Traitement amyloïdose et lésions rénales

Selon les concepts modernes, le traitement de l'amylose rénale consiste à réduire la quantité de protéines précurseurs (ou, si possible, à les éliminer) afin de ralentir ou d'arrêter la progression de la maladie. Le pronostic défavorable de l'amylose naturelle justifie le recours à des traitements médicamenteux agressifs ou à d'autres mesures radicales (chimiothérapie à haute dose suivie d'une autogreffe de cellules souches chez les patients atteints d'amylose AL).

L'amélioration clinique que permettent ces traitements de l'amylose rénale est de stabiliser ou de restaurer la fonction des organes vitaux, ainsi que de prévenir une généralisation du processus, ce qui augmente l'espérance de vie des patients. Le critère morphologique d'efficacité du traitement de l'amylose rénale est considéré comme la diminution des dépôts amyloïdes dans les tissus, actuellement évaluée par scintigraphie radio-isotopique avec une composante bêta sérique. Outre les principaux schémas thérapeutiques, le traitement de l'amylose rénale doit inclure des mesures symptomatiques visant à réduire la gravité de l'insuffisance circulatoire congestive, des arythmies, du syndrome œdémateux et à corriger l'hypotension artérielle ou l'hypertension.

Prévoir

L'amylose rénale se caractérise par une évolution progressive. Le pronostic dépend du type d'amylose, du degré d'atteinte des différents organes, principalement le cœur et les reins, ainsi que de la présence et de la nature de la maladie prédisposante.

Le pronostic de l'amylose AL est le plus grave. Selon la Mayo Clinic, l'espérance de vie moyenne des patients atteints de ce type d'amylose n'est que de 13,2 mois, la survie à 5 ans est de 7 % et celle à 10 ans de seulement 1 %. Parallèlement, l'espérance de vie la plus faible est observée chez les patients présentant une insuffisance circulatoire congestive (6 mois) et une hypotension artérielle orthostatique (8 mois). L'espérance de vie des patients atteints d'un syndrome néphrotique est en moyenne de 16 mois.

En présence d'un myélome, le pronostic de l'amylose de type AL s'aggrave et l'espérance de vie des patients est réduite (5 mois). Les causes de décès les plus fréquentes chez les patients atteints d'amylose de type AL sont l'insuffisance cardiaque et l'arythmie cardiaque (48 %), l'urémie (15 %), la septicémie et les infections (8 %). Bien que les décès par urémie soient beaucoup moins fréquents que ceux dus à des causes cardiaques, une insuffisance rénale chronique de gravité variable est observée chez plus de 60 % des personnes décédées.

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