L'ablation des seins: les principaux types de chirurgie et leurs conséquences

Dans de nombreux cas, la mastectomie est une étape inévitable du traitement du cancer à cet endroit, et parfois la seule solution pour se débarrasser du problème oncologique ou prolonger la vie. Bien que le cancer soit imprévisible, même une telle opération ne garantit malheureusement pas l'arrêt du processus pathologique…

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Indications de l'ablation des glandes mammaires

Les indications d'ablation des glandes mammaires acceptées en mammologie clinique concernent principalement les tumeurs malignes. La plupart des médecins insistent sur la mastectomie si:

• la femme a des tumeurs dans plus d’un quadrant du sein;
• une radiothérapie a déjà été réalisée sur le sein affecté;
• la tumeur mesure plus de 5 cm de diamètre et n’a pas rétréci après une chimiothérapie néoadjuvante;
• La biopsie a montré que la résection segmentaire initiale de la tumeur n’avait pas retiré tout le tissu cancéreux;
• le patient souffre de maladies du tissu conjonctif telles que le lupus systémique ou la sclérodermie, qui provoquent des effets secondaires très graves de la radiothérapie;
• la tumeur s'accompagne d'une inflammation;
• La femme est enceinte, mais la radiothérapie n’est pas possible en raison du risque de préjudice pour le fœtus.

Cette méthode est reconnue comme le principal moyen de prévenir la récidive du cancer du sein, notamment lorsqu'une mutation du gène BRCA est détectée. Parallèlement, les plus grands experts mondiaux en mammologie soulignent que l'ablation complète du sein atteint par le cancer réduit le risque de récidive tumorale dans ce même sein, mais n'exclut pas la possibilité d'un cancer dans l'autre sein.

Préparation à l'ablation du sein

L'opération est prescrite après diagnostic, c'est-à-dire après mammographie et biopsie du tissu tumoral. La préparation à la mastectomie se limite donc à une prise de sang, des radiographies répétées du thorax et des seins, ainsi qu'un électrocardiogramme (ECG).

Lorsqu'une patiente est adressée pour une intervention chirurgicale, le médecin doit s'assurer qu'elle n'a pas pris d'anticoagulants (aspirine, warfarine, phénylénine, etc.) plusieurs jours avant l'intervention (ou mieux, deux semaines avant). Le chirurgien et l'anesthésiste doivent également être informés de la prise de préparations ou d'infusions à base de plantes par la patiente. Ainsi, l'ortie, le poivre d'eau, l'achillée millefeuille et les feuilles de ginkgo biloba peuvent augmenter le risque de saignement et ne doivent donc pas être utilisés au moins deux semaines avant toute intervention chirurgicale.

Une dose d'antibiotiques peut être administrée pour prévenir l'inflammation. Le patient doit cesser de manger 8 à 10 heures avant l'opération.

Chirurgie d'ablation du sein

Une intervention chirurgicale telle que l'ablation des glandes mammaires chez la femme comporte diverses modifications conçues pour résoudre des problèmes spécifiques en tenant compte du diagnostic d'un patient particulier, du tableau clinique et du stade de la maladie identifiée, du degré de lésion de la glande elle-même, ainsi que de l'implication des tissus environnants et des ganglions lymphatiques régionaux dans le processus pathologique.

L'ablation du cancer du sein, en particulier des tumeurs volumineuses aux stades avancés de la maladie ou lorsque les tumeurs peuvent occuper une zone importante à l'intérieur du sein, peut être réalisée par mastectomie simple ou totale. Autrement dit, le chirurgien retire tout le tissu mammaire et une ellipse de peau (y compris la peau du mamelon), mais pas le tissu musculaire sous-mammaire. Dans ce type de chirurgie, une biopsie du ganglion lymphatique le plus proche (témoin ou sentinelle) est systématiquement réalisée. La cicatrice postopératoire est généralement transversale.

Une approche conservatrice de la peau pour l'ablation du sein (mastectomie sous-cutanée) est pratiquée. La tumeur, l'ensemble du tissu mammaire, le mamelon et l'aréole sont retirés, mais près de 90 % de la peau du sein est préservée. L'incision et, par conséquent, les cicatrices sont plus petites. En revanche, si le sein est volumineux, l'incision est pratiquée vers le bas, et les cicatrices après l'ablation seront alors plus importantes.

La résection de la glande est également pratiquée avec préservation du mamelon et de l'aréole, mais cela n'est possible que lorsque la tumeur est située à une distance significative du mamelon. Dans ce cas, une incision est pratiquée sur la face externe du sein ou le long du bord de l'aréole et tout le tissu est retiré par cette incision. Dans les cliniques modernes, cette méthode comprend soit la reconstruction simultanée de la glande, soit la mise en place d'un expanseur tissulaire spécial à la place des structures retirées pour une reconstruction mammaire ultérieure.

Lors de la résection radicale d'une tumeur maligne étendue, il est nécessaire de retirer non seulement toutes les parties structurelles de la glande, mais aussi les muscles thoraciques sous-jacents, les tissus des aisselles, les ganglions lymphatiques axillaires et souvent les tissus plus profonds. Si la glande mammaire est retirée en même temps que le ganglion lymphatique interne, une mastectomie radicale étendue est alors réalisée.

Toutes ces opérations ont une méthodologie claire, et les spécialistes savent ce qui est en jeu lorsqu'il est nécessaire de réaliser une mastectomie selon Halsted, Patey ou Madden.

Lorsqu'une anomalie telle qu'une glande mammaire accessoire se forme au niveau de l'aisselle, on procède à son ablation. Généralement, les tissus glandulaires et graisseux prédominent dans la structure de l'organe supplémentaire; ils sont retirés, les tissus musculaires sont suturés et une suture est appliquée par-dessus, laquelle est retirée après environ une semaine. Si la glande accessoire est volumineuse, la graisse peut être retirée par pompage.

Il convient de noter que le coût d'une opération de mastectomie dépend du stade de la maladie, de la taille et de la localisation de la tumeur et, bien sûr, du statut de l'établissement médical et des prix des agents pharmacologiques utilisés.

Ablation des deux seins

Les méthodes chirurgicales décrites ci-dessus sont également utilisées pour l'ablation de deux glandes mammaires, par mastectomie double ou bilatérale. La nécessité d'une telle intervention peut être liée à la présence d'une tumeur dans un sein et à la crainte de développer un cancer dans l'autre sein, controlatéral. Le plus souvent, ces craintes hantent les femmes ayant des antécédents familiaux d'oncopathologies gynécologiques.

Comme vous vous en souvenez peut-être, le sujet de l'ablation des glandes mammaires d'Angelina Jolie est débattu depuis longtemps, la mastectomie controlatérale pratiquée par l'actrice en 2013 étant préventive, c'est-à-dire qu'elle a empêché le développement d'un cancer du sein. Outre le décès de sa mère et de sa grand-mère (Marcheline et Loïs Bertrand) d'un cancer de l'ovaire et du sein, les résultats de l'analyse génétique pour le gène BRCA ont confirmé un risque élevé (jusqu'à 87 %) de développer des tumeurs malignes au sein de l'actrice. Comme indiqué, après l'ablation des deux seins, le risque de cancer chez Angelina Jolie a diminué à 5 %.

Selon le National Cancer Institute, même avec une double mastectomie complète, il n'est pas possible de retirer tous les tissus mammaires susceptibles de développer un cancer. De plus, le chirurgien ne peut pas retirer de tissu de la paroi thoracique ou de la région sus-claviculaire au cours de cette intervention, mais des cellules stromales mammaires peuvent être présentes.

Ablation sectorielle de la glande mammaire

L'ablation sectorielle de la glande mammaire (résection segmentaire ou tumorectomie) est une méthode chirurgicale moins invasive et préservant la glande. Elle consiste à réséquer la tumeur elle-même et une partie des tissus sains environnants (sans cellules atypiques). Dans ce cas, les ganglions lymphatiques axillaires régionaux peuvent être retirés par une incision séparée. Cette technique est applicable aux cancers de stade I-II, et une radiothérapie de 5 à 6 semaines doit être réalisée après l'intervention.

La résection permet d'éliminer de la glande mammaire un foyer de mastopathie purulente chronique, ainsi qu'une importante formation kystique ou fibreuse bénigne hormonodépendante. Cependant, seuls les fibroadénomes phylloïdes, quelle que soit leur taille, menaçant de malignité, et les néoplasies fibrokystiques importantes et sujettes à dégénérescence, sont soumis à une résection obligatoire. Cependant, la fibrose mammaire réapparaît dans près de 15 cas sur 100.

Dans d'autres cas, une énucléation (excision) ou une thérapie au laser est réalisée, et l'ablation d'un kyste mammaire peut être réalisée sans excision: en sclérosant sa cavité par aspiration.

Ablation du sein chez l'homme

En cas de cancer des glandes mammaires, celles-ci sont retirées chez l'homme. Quel que soit l'âge, la mastectomie est considérée comme une nécessité médicale lorsqu'on craint qu'une augmentation mammaire chez un homme ne soit due à un carcinome mammaire. Bien entendu, la décision finale quant à la nécessité d'une intervention chirurgicale n'est prise qu'après un examen approfondi, comprenant une mammographie et une biopsie.

Le tissu glandulaire pathologiquement élargi est également retiré dans les cas de gynécomastie chez les hommes de plus de 18 ans lorsque l'hormonothérapie à la testostérone est inefficace.

À l'adolescence, en raison d'un déséquilibre hormonal pubertaire, la mastectomie n'est pas pratiquée, car cette pathologie peut régresser spontanément avec le temps. De plus, une mastectomie avant la fin de la puberté peut entraîner une récidive de la gynécomastie.

Dans les cas d'obésité élémentaire chez l'homme adulte, qui se manifeste souvent par un dépôt excessif de tissu adipeux dans les glandes mammaires, la liposuccion peut être utilisée.

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Conséquences de l'ablation du sein

Une conséquence naturelle de l'ablation du sein est la douleur, soulagée par la prise d'analgésiques (principalement des AINS). De plus, cette intervention se caractérise par la libération et l'accumulation d'un volume important de liquide séreux dans la cavité de la plaie et sous la peau. Pour le retirer, un drainage de la plaie est obligatoire pendant au moins sept jours. De plus, un bandage élastique assez serré est appliqué autour de la poitrine et doit être porté pendant au moins un mois.

Les experts notent les principales complications suivantes après une ablation du sein:

• saignements et hématomes postopératoires;
• température associée à la suppuration de la plaie postopératoire ou à la nécrose des tissus mal irrigués au site d'incision;
• lésion de la peau du thorax par le streptocoque bêta-hémolytique, qui provoque l’érysipèle;
• à la suite de la cicatrisation des tissus coupés, des cicatrices se forment, ce processus provoque souvent une gêne et peut être douloureux;
• développement d’un syndrome de douleur neuropathique plus prolongé, qui se manifeste par des douleurs lancinantes, des engourdissements et des picotements dans la paroi thoracique, l’aisselle ou le bras;
• humeur dépressive, sentiment d'infériorité.

Presque toujours, après un mois ou un mois et demi, une perturbation de l'écoulement naturel du liquide interstitiel apparaît et une lymphostase se développe. Cette perturbation est particulièrement prononcée en raison de l'arrêt du flux lymphatique normal lors de l'ablation des ganglions axillaires. La lymphostase entraîne, du côté de l'organe retiré, non seulement un gonflement du bras, mais aussi un engourdissement de la peau à la face interne du bras. On observe également un syndrome de l'épaule gelée, une limitation, à court ou à long terme, de l'amplitude des mouvements du bras au niveau de l'articulation de l'épaule. Ce syndrome peut apparaître plusieurs mois après l'intervention et résulte d'une lésion des terminaisons nerveuses situées dans la zone d'intervention.

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Récupération après une ablation du sein

Vous pouvez vous lever et marcher après 1,5 jour après l'opération, mais il n'est pas recommandé de forcer la restauration de l'activité motrice: elle doit être progressive, car les points de suture sont retirés environ 1 à 2 semaines après l'opération.

La plupart des patients se rétablissent après une ablation du sein en 4 à 6 semaines, mais cela peut prendre plus de temps (cela dépend en grande partie de la complexité de l’opération et de votre état de santé général).

La liste des choses interdites après une mastectomie comprend les interdictions suivantes:

• prendre une douche (et un bain) avant de retirer les points de suture;
• activité physique, levage de charges lourdes et mouvements vigoureux;
• exposition à la chaleur et aux rayons UV;
• toute injection dans le bras du côté du sein retiré;
• baignade dans des étangs et des piscines (au moins deux mois);
• contacts sexuels (dans un délai de 1 à 1,5 mois).

En ce qui concerne la lymphostase, les chirurgiens mammologues donnent à leurs patientes les recommandations suivantes après une ablation du sein:

• maintenir une hygiène personnelle et se laver les mains;
• éviter les blessures aux mains qui endommagent l’intégrité de la peau et, en cas de la moindre égratignure, utiliser des antiseptiques;
• ne dormez pas du côté où la glande a été opérée;
• porter un bandage élastique spécial (offrant une compression douce pour améliorer la circulation lymphatique et réduire l’enflure);
• massez régulièrement: sous forme de mouvements ascendants de la main dans le sens des doigts vers l'articulation de l'épaule.

Après le retrait des points de suture, il est nécessaire de développer le bras de manière ciblée. La gymnastique comprend les exercices suivants:

• en position debout ou assise, levez vos bras tendus sur les côtés et vers le haut;
• dans la même position, placez votre main derrière votre tête (au début vous pouvez vous aider avec votre autre main);
• en position debout, pliez vos bras aux coudes devant votre poitrine et levez vos coudes sur les côtés aussi haut que possible;
• en position debout ou assise, placez vos mains derrière votre dos.

Le régime alimentaire doit être suffisamment calorique, mais léger. Les aliments gras, épicés et sucrés sont déconseillés. Il est conseillé de manger plus souvent, mais en plus petites portions, et d'inclure des produits courants (céréales, viande, poisson, produits laitiers, légumes et fruits). Les graisses animales doivent être remplacées par des graisses végétales, et la consommation de sel et de sucre doit être réduite.

Traitement après mastectomie

Les patientes atteintes d'un cancer subissent un traitement adjuvant après l'ablation de la glande mammaire. Quel que soit le stade du cancer, après une ablation totale ou partielle de la glande mammaire, une chimiothérapie (par cyclophosphamide, fluorouracile, mafosfamide, doxorubicine, Xeloda, etc.) et une radiothérapie sont prescrites afin de détruire les cellules atypiques restantes et d'éviter une récidive.

Si la tumeur est une tumeur hormonodépendante, des médicaments hormonaux sont utilisés. Le tamoxifène, un anti-œstrogénique (autres noms commerciaux: Zitazonium, Nolvadex, Tamoplex, Cytofen, Zemid, etc.), est pris 1 à 2 fois par jour, à raison de 20 à 40 mg.

Le torémifène (Fareston) est prescrit aux femmes après la ménopause; la dose quotidienne standard est de 60 mg, mais le médecin peut l'augmenter de 4 fois (jusqu'à 240 mg).

Le létrozole (Femara, Letrosan) inhibe également la synthèse d'œstrogènes; il est prescrit uniquement aux patientes âgées de 18 à 24 ans, à raison d'un comprimé (2,5 mg) par jour. Les comprimés d'anastrozole (synonymes: Arimidex, Anastera, Selana, Egistrazol, Mammozol, etc.) ne sont pas prescrits aux femmes préménopausées; le médicament doit être pris à raison de 1 mg une fois par jour.

L'effet anticancéreux des médicaments de thérapie ciblée est obtenu en ciblant précisément les molécules des cellules cancéreuses responsables du développement tumoral. Ainsi, les médicaments de ce groupe sont capables de stabiliser le processus pathologique et de prévenir les rechutes. Les médicaments ciblés, comme le bévacizumab (Avastin) et le trastuzumab (Herceptin), sont administrés par voie intraveineuse une fois toutes les deux ou trois semaines; le lapatinib (Tyverb) est administré en comprimés (1 000 à 1 250 mg par jour par voie orale).

La vie après l'ablation du sein

La principale chose à retenir est que la vie continue après une ablation du sein, même si pour toutes les femmes qui ont subi une telle opération, c'est déjà une vie légèrement différente...

Premièrement, une femme est reconnue invalide après une mastectomie. Plus précisément, selon les « Instructions pour la définition des groupes d'invalidité » approuvées par l'arrêté du ministère de la Santé ukrainien (n° 561 du 5 septembre 2011), une mastectomie unilatérale subie par une femme en raison d'une tumeur maligne constitue un motif indiscutable pour l'établissement d'une invalidité de groupe III, à vie (c'est-à-dire sans réexamen périodique).

Deuxièmement, il s'agit de reconstruire la glande perdue (chirurgie plastique) ou de créer l'apparence de sa présence. Cette deuxième option est, bien sûr, beaucoup moins coûteuse et peut être temporaire.

Vous pouvez choisir ou commander des coussinets d’allaitement, ainsi que des prothèses amovibles – en textile ou en silicone.

Aujourd'hui, de nombreuses entreprises produisent des exoprothèses pour les femmes ayant perdu leurs seins dans une large gamme: il s'agit de prothèses en tissu pour la première fois, et de prothèses en silicone à usage permanent, dans différentes tailles et modifications.

Il existe également un large choix de sous-vêtements orthopédiques, car vous aurez besoin d'un soutien-gorge pour fixer votre prothèse mammaire. Ces soutiens-gorge élégants, fonctionnels et confortables, sont dotés de poches pour insérer la prothèse et de larges bretelles. Des maillots de bain spéciaux sont également disponibles.

Les chirurgiens plasticiens eux-mêmes affirment que la chirurgie plastique après une mastectomie est une intervention complexe et plutôt coûteuse. Il peut s'agir d'une intervention chirurgicale avec pose d'implant en silicone ou d'une mammoplastie utilisant des tissus prélevés sur d'autres parties du corps (peau, tissu sous-cutané, muscles). Quoi qu'il en soit, la femme obtient une glande mammaire très similaire à un organe naturel, ce qui a bien sûr un effet positif sur l'état émotionnel et psychologique général des patientes ayant subi une mastectomie.