Glomérulonéphrite extracapillaire (rapidement progressive)

La glomérulonéphrite extracapillaire se caractérise par la présence de croissants cellulaires ou fibrocellulaires extracapillaires dans plus de 50 % des glomérules, se manifestant cliniquement par une glomérulonéphrite rapidement progressive. Cette maladie est considérée comme une urgence néphrologique nécessitant des mesures diagnostiques et thérapeutiques urgentes. Elle se caractérise cliniquement par un syndrome néphritique aigu avec insuffisance rénale rapidement progressive (sur plusieurs semaines ou mois). Son incidence est de 2 à 10 % de toutes les formes de glomérulonéphrites enregistrées dans les hôpitaux néphrologiques spécialisés.

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Pathogénèse

Les « demi-lunes » sont la conséquence de lésions graves des glomérules avec rupture des parois capillaires et pénétration de protéines plasmatiques et de cellules inflammatoires dans l'espace de la capsule de Shumlyansky-Bowman. La composition cellulaire des « demi-lunes » est principalement constituée de cellules épithéliales pariétales proliférantes et de macrophages. L'évolution des demi-lunes – développement inverse ou fibrose – dépend du degré d'accumulation de macrophages dans l'espace de la capsule de Shumlyansky-Bowman et de son intégrité structurelle. La prédominance des macrophages dans les demi-lunes cellulaires s'accompagne de la rupture de la capsule, de l'entrée ultérieure de fibroblastes et de myofibroblastes provenant de l'interstitium, et de la synthèse de protéines matricielles par ces cellules: collagènes de types I et III, fibronectine, ce qui entraîne une fibrose irréversible des demi-lunes.

Un rôle important dans la régulation des processus d'attraction et d'accumulation des macrophages dans les croissants est attribué aux chimiokines: la protéine chimioattractive des monocytes de type 1 et la protéine inflammatoire des macrophages -1a (MIP-1a). Une forte expression de ces chimiokines aux sites de formation des croissants riches en macrophages est détectée dans les glomérulonéphrites à progression rapide, d'évolution sévère et de pronostic défavorable.

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Symptômes glomérulonéphrite extracapillaire (rapidement progressive)

Les symptômes de la glomérulonéphrite à évolution rapide comprennent deux composantes: le syndrome néphritique aigu (syndrome de néphrite aiguë) et l'insuffisance rénale à évolution rapide, qui, en termes de taux de perte de la fonction rénale, occupe une position intermédiaire entre l'insuffisance rénale aiguë et chronique, c'est-à-dire qu'elle implique le développement d'une urémie dans l'année suivant l'apparition des premiers signes de la maladie.

Ce taux de progression correspond à un doublement de la créatinine sérique tous les trois mois de la maladie. Cependant, une perte fonctionnelle fatale survient souvent en quelques semaines seulement (1 à 2), ce qui répond aux critères d'une insuffisance rénale aiguë.

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Formes

Types immunopathogénétiques de glomérulonéphrite à progression rapide

Selon le mécanisme principal de lésion, le tableau clinique et les paramètres de laboratoire, on distingue actuellement trois principaux types immunopathogènes de glomérulonéphrite à progression rapide.

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Type I (« anticorps », « néphrite anti-BMC »)

Causée par l'effet néfaste des anticorps sur la membrane basale glomérulaire, elle peut se présenter sous forme de maladie rénale isolée (idiopathique) ou d'atteinte pulmonaire et rénale (syndrome de Goodpasture). Elle se caractérise par une fluorescence « linéaire » des anticorps à la biopsie rénale et par la présence d'anticorps circulants dirigés contre la membrane basale glomérulaire dans le sérum sanguin.

Type II (« complexe immun »)

Causée par des dépôts de complexes immuns dans différentes parties des glomérules rénaux (mésangium et paroi capillaire). Une lueur « granuleuse » est détectée à la biopsie rénale; les anticorps anti-GBM et les ANCA sont absents dans le sérum. Cette affection est particulièrement fréquente dans les glomérulonéphrites rapidement progressives associées à des infections (glomérulonéphrites rapidement progressives post-streptococciques), à la cryoglobulinémie et au lupus érythémateux disséminé.

Type III (« faiblement immunisé »)

Les lésions sont causées par des réactions immunitaires cellulaires, notamment des neutrophiles et des monocytes activés par les ANCA. La luminescence des immunoglobulines, du complément, est absente ou négligeable à la biopsie (glomérulonéphrite pauci-immune, « à faible immunité »). Des ANCA dirigés contre la protéinase-3 ou la myéloperoxydase sont détectés dans le sérum. Ce type d'ECG est une manifestation d'une vascularite associée aux ANCA (polyangéite microscopique, granulomatose de Wegener), sa variante locale, rénale ou systémique.

Parmi tous les types de glomérulonéphrite à progression rapide, plus de la moitié (55 %) est une glomérulonéphrite à progression rapide associée aux ANCA (type III), les deux autres types de glomérulonéphrite à progression rapide (I et II) sont répartis à peu près également (20 % et 25 %).

La présence de certains marqueurs sérologiques (et leurs combinaisons) peut être utilisée pour suggérer le type de luminescence dans une biopsie rénale et, par conséquent, le mécanisme de lésion - le type pathogénique de glomérulonéphrite à progression rapide, qui est important à prendre en compte lors du choix d'un programme de traitement.

Diagnostics glomérulonéphrite extracapillaire (rapidement progressive)

Le diagnostic de glomérulonéphrite rapidement progressive nécessite l'exclusion des affections qui ressemblent (imitent) extérieurement à une glomérulonéphrite rapidement progressive, mais qui sont de nature différente et nécessitent donc une approche thérapeutique différente. On distingue trois groupes de maladies:

• néphrite - post-infectieuse aiguë et interstitielle aiguë; en règle générale, avec un pronostic favorable, dans lequel seulement dans certains cas des immunosuppresseurs sont utilisés;
• nécrose tubulaire aiguë avec ses propres schémas de progression et de traitement;
• Un groupe de maladies vasculaires rénales associant des lésions vasculaires de différents calibres et de différentes natures (thrombose et embolie des gros vaisseaux rénaux, sclérodermie rénale, microangiopathie thrombotique ). Dans la plupart des cas, ces affections peuvent être exclues cliniquement. En revanche, les caractéristiques des symptômes extrarénaux peuvent indiquer la présence d'une maladie caractérisée par une glomérulonéphrite à progression rapide ( lupus érythémateux disséminé, vascularite systémique, réaction médicamenteuse).

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Traitement glomérulonéphrite extracapillaire (rapidement progressive)

La glomérulonéphrite extracapillaire (son équivalent clinique est la glomérulonéphrite rapidement progressive) survient plus souvent comme une manifestation d'une maladie systémique (lupus érythémateux disséminé, vascularite systémique, cryoglobulinémie mixte essentielle, etc.), moins souvent comme une maladie idiopathique, cependant, le traitement de la glomérulonéphrite extracapillaire (rapidement progressive) est le même.

Le pronostic des patients atteints de glomérulonéphrite à évolution rapide est principalement déterminé par la gravité (étendue) de la lésion, c'est-à-dire le nombre de glomérules présentant des croissants. En cas de lésions étendues (croissants dans 50 % des glomérules ou plus), la glomérulonéphrite à évolution rapide connaît rarement une rémission spontanée et, en l'absence de traitement spécifique, la survie rénale ne dépasse pas 6 à 12 mois.

Avec un faible degré de lésion (30 % des glomérules ou moins), en particulier si les croissants se superposent à une glomérulonéphrite préexistante (par exemple, néphrite à IgA, néphrite post-streptococcique), la fonction rénale altérée peut se rétablir spontanément, parfois même au niveau d'origine.

En cas de lésions modérées (30 à 50 % des glomérules), la perte de la fonction rénale se produit plus lentement, mais sans traitement de la glomérulonéphrite extracapillaire (à progression rapide), une insuffisance rénale terminale se développe toujours, de sorte qu'un traitement immunosuppresseur est indiqué pour tous les patients atteints de glomérulonéphrite à progression rapide avec des croissants étendus (avec des lésions de 50 % des glomérules ou plus), à moins que des facteurs pronostiques cliniques et morphologiques n'indiquent l'irréversibilité du processus même avec un traitement « agressif » et si le traitement immunosuppresseur n'est pas associé à un risque élevé de complications.

Si une biopsie ne peut pas être réalisée (ce qui est une situation trop courante), les approches thérapeutiques sont les mêmes.

Principes du traitement de la glomérulonéphrite à évolution rapide (glomérulonéphrite extracapillaire)

• Afin de prévenir une perte catastrophique et irréversible de la fonction rénale, il est nécessaire de commencer le traitement en urgence dès l'établissement du diagnostic clinique de glomérulonéphrite à évolution rapide (syndrome néphritique aigu associé à une insuffisance rénale à évolution rapide avec taille rénale normale et exclusion d'autres causes d'insuffisance rénale aiguë). Un retard de plusieurs jours dans le traitement peut en diminuer l'efficacité; en cas d'anurie, le traitement est presque toujours inefficace. Il s'agit de la seule forme de glomérulonéphrite pour laquelle un traitement actif doit être privilégié, sans se soucier des effets secondaires potentiels, car la toxicité du traitement chez les patients ne peut être plus sévère que l'évolution naturelle.
• Un test sérique urgent pour l'anti-GBM-AT et l'ANCA est nécessaire (si possible); une biopsie est souhaitable pour le diagnostic (détection d'une glomérulonéphrite à progression rapide et du type de lueur d'anticorps - linéaire, granulaire, « à faible immunité ») et, dans une plus large mesure, pour évaluer le pronostic et confirmer la nécessité d'un traitement agressif.
• Le traitement doit être instauré sans délai, avant même l'obtention des résultats des tests diagnostiques (sérologiques, morphologiques), par une thérapie pulsée à la méthylprednisolone, actuellement considérée comme la norme internationale. L'expérience des médecins montre que de telles stratégies sont pleinement justifiées, notamment en raison de l'impossibilité de réaliser une biopsie chez de nombreux patients. Les médicaments alkylants (de préférence le cyclophosphamide à très fortes doses) constituent un complément nécessaire au traitement par glucocorticoïdes, en particulier chez les patients atteints de vascularite (rénale locale ou systémique) et d'ANCA circulants.
• La plasmaphérèse intensive associée à des immunosuppresseurs est précieuse:
  • dans la néphrite anti-GBM, à condition que le traitement soit commencé tôt, avant que le besoin d’hémodialyse ne se fasse sentir;
  • chez les patients atteints de néphrite non anti-GBM qui nécessitent déjà une hémodialyse mais ne présentent pas de signes morphologiques d’irréversibilité de la maladie;
  • peut également être utile dans d'autres situations - avant d'administrer des « impulsions » de cyclophosphamide.
• Le pronostic à long terme dépend de la gravité de l'atteinte rénale initiale, de la fréquence des rechutes et de la présence d'une maladie systémique. Un objectif important du traitement ultérieur est la prévention et le traitement des exacerbations (augmentation rapide de la dose d'immunosuppresseurs) et l'impact sur les mécanismes non immunitaires de la progression de la glomérulonéphrite (inhibiteurs de l'ECA).

Recommandations pour le traitement des formes individuelles de glomérulonéphrite à évolution rapide

Néphrite anti-GBM (type I selon Glassock, 1997), y compris le syndrome de Goodpasture. Avec une créatinine < 600 μmol/l (6,8 mg %): prednisolone [60 mg/kg x jour par voie orale], cyclophosphamide [2-3 mg/kg x jour] et plasmaphérèse intensive quotidienne (10 à 14 séances avec prélèvement de 2 l de plasma maximum par séance). Une fois l'amélioration stable obtenue, la dose de prednisolone est progressivement réduite au cours des 12 semaines suivantes, et le cyclophosphamide est complètement arrêté après 10 semaines de traitement. Les patients présentant une insuffisance rénale modérée stabilisée et une protéinurie se voient prescrire un traitement à long terme par IEC. En cas d'exacerbation, les mêmes approches sont à nouveau utilisées.

À des taux de créatinine > 600 μmol/l, un traitement agressif est peu utile. Les patients nécessitant une hémodialyse doivent être traités de manière conservatrice, sauf si la maladie est récente et progresse rapidement (en 1 à 2 semaines) et que les modifications de la biopsie rénale sont potentiellement réversibles (croissants cellulaires, fibrose tubulaire absente ou modérée).

Glomérulonéphrite à complexes immuns à évolution rapide (type II selon Glassock, 1997)

Le traitement de la glomérulonéphrite extracapillaire (à progression rapide) est identique, mais sans plasmaphérèse. Le plus souvent, il débute par des injections de méthylprednisolone intraveineuse (1 000 mg pendant 3 à 5 jours), suivies de prednisolone par voie orale [60 mg/kg x jour]. L'ajout de cytostatiques (cyclophosphamide en injections ou par voie orale) dans la glomérulonéphrite idiopathique à progression rapide n'est pas considéré comme nécessaire par tous; les cytostatiques sont certainement efficaces dans le lupus érythémateux disséminé ou la cryoglobulinémie (après exclusion d'une hépatite induite par le VHC). En cas d'infection par le VHC, l'ajout d'interféron alpha est indiqué. L'intérêt de la plasmaphérèse n'a été démontré que dans la glomérulonéphrite à progression rapide chez les patients atteints de cryoglobulinémie. En cas de réponse au traitement initial, une administration prolongée de prednisolone est nécessaire, puis un passage à l'azathioprine [2 mg/kg x jour] est possible.

Glomérulonéphrite pauci-immune à progression rapide associée aux ANCA (type III non Glassock, 1997)

Le plus souvent, il s'agit de patients atteints de vascularite nécrosante, systémique ( granulomatose de Wegener ou périartérite microscopique) ou limitée aux reins. Les meilleurs résultats sont obtenus avec un traitement par cyclophosphamide (par voie orale ou intraveineuse sous forme de doses) en association avec des glucocorticoïdes (également par voie orale ou intraveineuse). Différents schémas thérapeutiques, initialement suppressifs et d'entretien, ont été proposés.

Il est recommandé aux patients atteints de granulomatose de Wegener avec glomérulonéphrite de type III à évolution rapide et présentant des anticorps anti-protéinase-3 de prendre du cyclophosphamide pendant une durée prolongée, à la fois pour inhiber l'activité du processus et comme traitement d'entretien. Il est recommandé aux patients atteints de périartérite microscopique avec glomérulonéphrite de type III à évolution rapide et présentant des anticorps anti-myéloperoxydase de prendre un traitement plus court par cyclophosphamide pour inhiber l'activité et de prendre de l'azathioprine pendant une durée prolongée comme traitement d'entretien. La plasmaphérèse est indiquée en cas d'évolution rapide de l'insuffisance rénale et de modifications potentiellement réversibles à la biopsie rénale. 7 à 10 séances de plasmaphérèse sont prescrites pendant deux semaines. En l'absence d'effet positif pendant cette période, la plasmaphérèse est interrompue.