Hyperbilirubinémie

L'état clinique causé par une augmentation du taux sanguin du pigment biliaire bilirubine est défini comme une hyperbilirubinémie, qui est généralement le signe d'une maladie ou d'une pathologie sous-jacente.

Dans la CIM-10, l'hyperbilirubinémie chez l'adulte est classée sous le code E80.7 – trouble non spécifié du métabolisme de la bilirubine (dans la section « Troubles métaboliques »); chez le nourrisson, sous la section « Certaines affections survenant en période périnatale » (code P59.0 – ictère néonatal). L'hyperbilirubinémie sans mention d'ictère est classée comme un écart par rapport à la norme détecté lors d'une analyse de sang (code R17.9).

Épidémiologie

Selon certaines études cliniques, la prévalence de l’hyperbilirubinémie synonyme d’ictère est estimée à environ 4 à 12 % de la population générale.

Dans 46 % des cas, elle est associée à une hépatite virale; dans 30 % des cas à une maladie alcoolique du foie; dans 2 % des cas à une anémie hémolytique et dans 2 % des cas à un syndrome de Gilbert.

L’augmentation des taux de bilirubine dans le sang causée par une hépatite virale est généralement observée chez les patients jeunes, et en cas de cirrhose du foie et de cancer du foie, chez les personnes âgées.

Au cours des premiers jours de vie, un certain degré d’hyperbilirubinémie se développe chez environ 60 à 80 % de tous les nouveau-nés en bonne santé nés à terme, et dans deux tiers des cas, pour des raisons physiologiques.

Et près de 10 % des bébés allaités souffrent d’une jaunisse persistante (syndrome de Lucy-Driscoll) au cours des premières semaines après la naissance.

Causes hyperbilirubinémie

Lors de la dégradation métabolique naturelle des globules rouges périmés – l'hémolyse physiologique –, l' hémoglobine, pigment sanguin transporteur d'oxygène et composé de protéines et d'hème (un composant non protéique contenant du fer), est également détruite. Lors de la dégradation de l'hème, le pigment biliaire biliverdine est d'abord formé, puis, grâce aux enzymes des macrophages du système phagocytaire mononucléaire, la bilirubine est produite dans le foie. Elle passe dans la bile, puis dans l'intestin; une faible quantité passe dans le sang, où sa teneur ne dépasse normalement pas 1 à 1,2 mg/dl (17 μmol/litre).

Cependant, dans certaines maladies et pathologies, cet indicateur peut être anormalement élevé. Autrement dit, un taux élevé de bilirubine dans le sang n'est pas une maladie, mais le signe d'un processus pathologique: une altération du métabolisme de la bilirubine.

Ses causes sont généralement classées en extrahépatiques et intrahépatiques. Les causes intrahépatiques comprennent:

• hépatite virale (A, B, C, D, E, HSV), alcoolique, auto-immune, médicamenteuse;
• cholestase intrahépatique - stagnation de la bile;
• maladie alcoolique du foie;
• changements dystrophiques dans le foie et son dysfonctionnement, en particulier dans la stéatose hépatique, ainsi que dans la cirrhose du foie et les tumeurs;
• sarcoïdose et amylose hépatique.

Les experts attribuent les causes extrahépatiques suivantes à l’hyperbilirubinémie:

• inflammation des voies biliaires, conduisant à leur sténose;
• lithiase biliaire – maladie des calculs biliaires;
• calculs du canal cholédoque (cholédocus);
• stase biliaire extrahépatique, qui survient en raison d'un kyste du canal cholédoque ou du pancréas, ainsi que d'un dysfonctionnement des sphincters des voies biliaires;
• inflammation aiguë et chronique du pancréas – pancréatite;
• néoplasmes malins de la vésicule biliaire, des voies biliaires ou du pancréas;
• anémie hémolytique (associée à une destruction accrue des globules rouges);
• anémie hémolytique d'origine médicamenteuse.

L'hyperbilirubinémie pendant la grossesse, dont les deux tiers surviennent au troisième trimestre, peut être le résultat à la fois de la présence de calculs dans la vésicule biliaire et d'un écoulement lent de la bile - cholestase intrahépatique de la grossesse, et d'une hémolyse accélérée des globules rouges dans le syndrome HELLP - une complication de la prééclampsie.

Lire aussi:

• Causes de l'augmentation de la bilirubine dans le sang
• Causes de la jaunisse

Facteurs de risque

Le risque de troubles du métabolisme de la bilirubine avec augmentation de son taux dans la circulation sanguine systémique est accru par:

• processus inflammatoires dans le foie d'étiologie parasitaire (en cas d'infection par la douve du chat, l'échinocoque, la fasciole, la leishmaniose, les schistosomes, etc.);
• abus d'alcool;
• tumeurs malignes de la vésicule biliaire ou du foie, ainsi que leucémie;
• anémie hémolytique héréditaire, anémie hémolytique auto-immune et drépanocytose;
• violation de l'équilibre acido-basique dans le corps - acidose métabolique;
• une diminution du taux d’albumine synthétisée par le foie dans le sang – hypoalbuminémie;
• réaction transfusionnelle hémolytique;
• état septique;
• syndrome de rejet en transplantation hépatique.

Chez les enfants, ces facteurs peuvent inclure: l'hépatite B congénitale; la fibrose hépatique congénitale; le syndrome ou la maladie de Caroli (élargissement congénital de la lumière des voies biliaires intrahépatiques); les maladies métaboliques; l'érythropoïèse inefficace et l'hyperplasticité de la moelle osseuse (par exemple, dans le syndrome myélodysplasique).

Pathogénèse

Le développement de l'hyperbilirubinémie est basé sur une perturbation du métabolisme de la bilirubine, et la pathogenèse de cette affection clinique est causée soit par l'incapacité à transformer correctement le produit de la dégradation des globules rouges, soit par des problèmes d'élimination du corps (en raison d'une obstruction des voies biliaires ou de lésions des cellules hépatiques), soit par une destruction accélérée des globules rouges (hémolyse accrue).

La bilirubine totale dans le sang est représentée par la bilirubine indirecte (libre, libre ou non conjuguée) et la bilirubine directe (liée ou conjuguée). Selon la concentration sanguine anormalement élevée de ces deux bilirubines, on distingue différents types de cette affection clinique:

• hyperbilirubinémie indirecte ou hyperbilirubinémie non conjuguée (avec une teneur en bilirubine libre supérieure à 85 %);
• hyperbilirubinémie directe ou hyperbilirubinémie conjuguée.

Qu'est-ce que la conjugaison de la bilirubine? En moyenne, un adulte produit 4 mg de bilirubine par kilogramme de poids corporel. Dans les cellules hépatiques, sous l'action de l'enzyme UDP-glucuronyl transférase (uridine diphosphate glucuronosyl transférase ou UDPGT), se produit la liaison ou la conjugaison (du latin conjugatio, qui signifie « connexion ») de la bilirubine libre ou indirecte, insoluble dans les liquides physiologiques mais liposoluble, avec l'acide glucuronique (bêta-D-glucuronique). Ce processus, appelé glucuronidation ou conjugaison glucuronique, ne concerne pas uniquement la bilirubine: en se combinant à cet acide (qui forme des glucuronides solubles), les substances nocives d'origine exogène et endogène, ainsi que les métabolites des médicaments, sont éliminés de l'organisme.

Ainsi, la bilirubine passe de l'état libre à l'état lié: la forme conjuguée de la bilirubine, la bilirubine directe dans le sang (diglucuronide de bilirubine), est soluble dans l'eau et moins toxique pour l'organisme. Grâce à la protéine MRP2 (multirésistance aux médicaments), elle traverse les membranes plasmiques des hépatocytes et pénètre dans les capillaires biliaires. De là, avec la bile, la bilirubine conjuguée est sécrétée dans l'intestin grêle, où une faible partie est réabsorbée et renvoyée au foie, tandis que la majeure partie est filtrée par les reins et excrétée dans l'urine. Une partie de la bilirubine non conjuguée pénètre dans l'intestin avec la bile, où, sous l'action des enzymes du microbiote intestinal, elle est transformée en stercobiline (excrétée dans les selles) et en urobiline, éliminée dans l'urine.

La pathogénèse de l'hyperbilirubinémie non conjuguée dans les syndromes de Gilbert et de Crigler-Najjar est précisément associée à une violation de la conjugaison de la bilirubine due à un déficit de l'enzyme UDFGT.

En cas d'hépatite, d'inflammation hépatique d'origines diverses, de stase biliaire intrahépatique et extrahépatique, de rétrécissement du ou des canaux biliaires principaux, des problèmes d'élimination de la bilirubine conjuguée surviennent, ce qui entraîne une hyperbilirubinémie conjuguée (directe). De plus, dans ces pathologies, l'enzyme lysosomale bêta-glucuronidase est activée, ce qui entraîne une déconjugaison des glucuronides de bilirubine et une augmentation du taux de bilirubine libre dans le sang.

Le mécanisme physiopathologique de l'augmentation de la bilirubine sanguine dans les syndromes de Dubin-Johnson et de Rotor s'explique également par une diminution de la capacité de l'organisme à excréter la bilirubine, et l'hyperbilirubinémie intermittente ou chronique chez les patients présentant ces anomalies est conjuguée. Tous ces syndromes sont des hyperbilirubinémies héréditaires ou congénitales.

Dans tous les syndromes présentant un déficit génétiquement déterminé de l'enzyme hépatique UDFGT et des mutations dans les gènes des protéines de transport, une hyperbilirubinémie chronique se développe.

L'hyperbilirubinémie non hémolytique non conjuguée dans ces mêmes syndromes est définie comme une hyperbilirubinémie fonctionnelle ou une hyperbilirubinémie bénigne. Une augmentation du taux de bilirubine dans le sang s'accompagne d'une augmentation modérée des taux de transaminases et de phosphatases alcalines, avec un ictère chronique ou transitoire sans modifications structurelles ni dysfonctionnement hépatique, ainsi qu'en l'absence de stase biliaire et de dégradation accrue des érythrocytes.

L'hyperbilirubinémie hémolytique est une hyperbilirubinémie indirecte caractérisée par une augmentation de la formation de bilirubine lors d'une dégradation accélérée ou accrue des érythrocytes (notamment en raison d'une synthèse insuffisante des enzymes érythrocytaires susmentionnées – G6PD et pyruvate kinase). Comme dans l'anémie hémolytique, le foie ne peut tout simplement pas assurer la conjugaison glucuronique et la transformation d'une grande quantité de bilirubine, ce qui entraîne une augmentation du taux de bilirubine non conjuguée.

Symptômes hyperbilirubinémie

Un taux élevé de bilirubine dans le sang (supérieur à 2 mg/dl ou 34 μmol/litre) se manifeste par une jaunisse, dont les premiers signes sont un ictère (jaunissement) de la peau, des muqueuses et du blanc des yeux (dû au dépôt de bilirubine non conjuguée), ainsi qu'une urine foncée, des selles décolorées et des démangeaisons cutanées. Tous les détails dans la publication « Symptômes de la jaunisse ».

L'hyperbilirubinémie non conjuguée se manifeste par un ictère suprahépatique (hémolytique), tandis que l'hyperbilirubinémie conjuguée est caractérisée à la fois par un ictère hépatique (parenchymateux) avec altération de la fonction hépatique et par un ictère sous-hépatique (mécanique) avec présence de graisse dans les selles (stéatorrhée), des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements et une perte de poids.

Les degrés d'hyperbilirubinémie sont déterminés par le niveau maximal de bilirubine totale dans le sérum sanguin:

• au premier stade, le taux de bilirubine totale est compris entre 12 et 15 mg/dl;
• au deuxième degré – 15-20 mg/dl;
• au troisième degré – 20-30 mg/dl;
• au quatrième degré, le taux de bilirubine totale dans le sérum est ˃ 30 mg/dl.

Il est préférable d’évaluer le tableau clinique de la jaunisse avec jaunissement de la sclérotique des yeux lorsque le taux de bilirubine sérique est > 2,5-3 mg/dl.

Complications et conséquences

Certains patients atteints d’ictère ne subissent aucune conséquence à long terme et guérissent complètement; chez d’autres, l’hyperbilirubinémie et l’apparition d’un ictère peuvent être le premier signe d’une maladie potentiellement mortelle.

Le type de complication et la gravité des conséquences varient en fonction de la cause sous-jacente de l’augmentation des taux de bilirubine dans le sang qui a provoqué la jaunisse.

Les complications potentielles chez les adultes comprennent: l’anémie, l’hépatite chronique, le déséquilibre électrolytique, les saignements, le dysfonctionnement hépatique et l’insuffisance rénale.

Parmi les complications possibles de l’hyperbilirubinémie pendant la grossesse, les experts incluent la naissance prématurée; la carence en vitamine K avec risque de saignement grave pendant l’accouchement en raison d’une diminution de la coagulation sanguine; la détresse fœtale; le méconium pénétrant dans le liquide amniotique; les problèmes respiratoires du nouveau-né.

Chez les nouveau-nés, la complication la plus grave est l'altération des fonctions cérébrales. En effet, la bilirubine non conjuguée est neurotoxique et, lorsque son taux dans la circulation sanguine augmente significativement (environ 20-25 mg/dl), elle traverse la barrière hémato-encéphalique et pénètre dans le cerveau, se logeant dans les noyaux basal et sous-cortical, provoquant des lésions du système nerveux central. Chez les nouveau-nés, cette complication est appelée ictère nucléaire, et la plupart des survivants souffrent de paralysie cérébrale, ainsi que de troubles auditifs et visuels.

Diagnostics hyperbilirubinémie

Le diagnostic de l'hyperbilirubinémie comprend l'anamnèse (y compris les antécédents familiaux) et l'examen physique, ainsi que des tests de laboratoire: analyses de sang (taux généraux, d'hémoglobine et d'albumine, bilirubine totale dans le sang); analyses de sang pour les tests de la fonction hépatique (détermination de l'activité des principales enzymes hépatiques), phosphatase alcaline, UDP-glucuronyl transférase (UDP-glucuronyl transférase), antigènes du virus de l'hépatite, alpha-1 antitrypsine, tests de Coombs à l'antiglobuline.

Des diagnostics instrumentaux sont utilisés: radiographie du foie et des voies biliaires, cholescintigraphie, cholécystographie échographique, scintigraphie hépatobiliaire radio-isotopique, échographie (TDM ou IRM) de la cavité abdominale.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'hyperbilirubinémie doit inclure les troubles congénitaux et acquis du métabolisme de la bilirubine, ses causes intrahépatiques et extrahépatiques, l'hémoglobinurie et d'autres hémoglobinopathies, l'ictère d'origine médicamenteuse, etc.

Pour plus d'informations, voir – Diagnostic de la jaunisse

Traitement hyperbilirubinémie

Chez l'adulte, l'hyperbilirubinémie ne nécessite pas de traitement, et sa manifestation sous forme d'ictère est traitée. Le traitement de l'ictère dépend en grande partie de la cause sous-jacente.

Pour l'hépatite virale, on utilise des médicaments antiviraux et immunomodulateurs (Pegintron, Ribavirine, etc.), l'Adémétionine ou l'Heptral; pour l'infiltration du foie gras -Hepa-Merz; pour l'invasion parasitaire du foie - médicaments anthelminthiques ( Mébendazole, etc.); pour la cirrhose biliaire du foie - Hepalex, Essentiale Forte N, Silymarin, etc.

En cas de stase biliaire, la cholestase est traitée par la prescription de médicaments cholérétiques.

Le phénobarbital peut être utilisé pour réduire le taux de bilirubine indirecte dans le sang des enfants (deux fois par jour pendant une semaine, à raison de 1,5 à 2,0 mg/kg). Outre son action principale (anticonvulsivante, sédative et hypnotique), ce médicament peut stimuler le système enzymatique microsomal du foie, induire les enzymes hépatiques et accélérer la conjugaison glucuronique de la bilirubine.

En cas d'ictère néonatal ne dépassant pas cinq jours (avec une dose quotidienne totale de 10 mg/kg), on peut également utiliser la Zixorine, un hépatoprotecteur qui active la conjugaison glucuronique dans le foie. Parmi ses effets secondaires, on note des nausées.

Dans les cas graves, des immunoglobulines sont administrées par voie intraveineuse, une plasmaphérèse et/ou une exsanguinotransfusion sont réalisées.

La photothérapie de l'hyperbilirubinémie est un traitement physiothérapeutique de l'ictère néonatal utilisant une lumière bleue d'une longueur d'onde de 450 à 470 nm. Lorsque la peau est irradiée, la bilirubine non conjuguée présente dans la couche sous-cutanée absorbe les ondes lumineuses, ce qui entraîne sa photooxydation et la formation d'un isomère hydrosoluble, qui pénètre dans la circulation sanguine et est excrété dans la bile et les urines.

En cas d'anémie due à une hémolyse des globules rouges, une transfusion sanguine peut être nécessaire. Un traitement chirurgical peut également être nécessaire pour retirer les calculs dans les voies biliaires, les dilater, retirer un kyste du canal cholédoque ou du pancréas, ainsi que les tumeurs obstruant l'écoulement de la bile.

Régime également recommandé en cas de bilirubine élevée

La prévention

Est-il possible de prévenir l'hyperbilirubinémie et la jaunisse chez l'adulte? La vaccination peut contribuer à prévenir les hépatites A et B. Pour prévenir la formation de calculs biliaires, il est nécessaire de normaliser le taux de cholestérol sanguin, de perdre du poids, d'éviter les aliments gras et frits et de faire plus d'exercice. Si vous ne consommez pas d'alcool de manière excessive, vous ne courez aucun risque d'hépatite alcoolique ni de maladie hépatique alcoolique.

De plus, les médicaments doivent être pris lorsqu’ils sont prescrits par votre médecin et uniquement comme indiqué pour prévenir d’éventuels dommages au foie.

En suivant les règles d’hygiène, il est plus facile d’éviter l’invasion parasitaire qui affecte le foie.

Et pour prévenir l'hyperbilirubinémie et la jaunisse chez les nouveau-nés ayant un facteur Rh négatif, la mère subit une isoimmunisation Rh à certains moments avec l'introduction d'immunoglobulines anti-Rhésus.

Prévoir

Le pronostic des patients atteints d'hyperbilirubinémie et d'ictère dépend de la cause sous-jacente de l'augmentation du taux de bilirubine dans le sang: si la cause peut être éliminée, le pronostic est favorable. Cependant, la gravité de la maladie, l'apparition de complications et la présence d'autres maladies peuvent jouer un rôle déterminant dans le pronostic individuel.

Le pronostic du syndrome d’allaitement (syndrome de Lucy-Driscoll) est favorable, car la jaunisse disparaît d’elle-même lorsque l’enfant atteint l’âge de 2,5 à 3 mois.

En cas d'ictère physiologique néonatal, les bébés guérissent également, même si environ 10 % des nourrissons présentent des taux de bilirubine élevés persistants, ce qui peut entraîner de graves complications.