Protéinose alvéolaire pulmonaire

La protéinose alvéolaire des poumons est une maladie pulmonaire d'étiologie inconnue, caractérisée par l'accumulation de substances protéiques et lipidiques dans les alvéoles et une dyspnée modérément progressive.

La protéinose alvéolaire pulmonaire est une accumulation de surfactant dans les alvéoles. Sa cause est presque toujours inconnue. Elle se manifeste par une dyspnée, un malaise et une fatigue. Le diagnostic de protéinose alvéolaire repose sur l'analyse des eaux de lavage broncho-alvéolaire, bien que des anomalies radiographiques et biologiques caractéristiques soient observées. Le lavage broncho-alvéolaire est également utilisé en traitement. Le pronostic, sous réserve d'un traitement, est généralement favorable.

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La protéinose alvéolaire des poumons a été décrite pour la première fois en 1958. Elle survient principalement chez les personnes âgées de 30 à 50 ans, plus souvent chez les hommes.

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Causes de la protéinose alvéolaire des poumons

La cause et la pathogénèse de la protéinose alvéolaire pulmonaire ne sont pas définitivement établies. Les hypothèses suivantes concernant l'étiologie sont avancées: infection virale, troubles métaboliques génétiques, risques professionnels (production de plastique, etc.).

La protéinose alvéolaire pulmonaire est le plus souvent idiopathique et survient chez des hommes et des femmes apparemment en bonne santé âgés de 30 à 50 ans. De rares formes secondaires surviennent chez les patients atteints de silicose aiguë; en cas d'infection à Pneumocystis jiroveci (anciennement P. carinii); en cas d'hémopathies malignes ou d'immunosuppression; et chez les personnes fortement exposées par inhalation à des poussières d'aluminium, de titane, de ciment ou de cellulose. De rares formes congénitales provoquant une insuffisance respiratoire néonatale surviennent également. Il n'existe aucune donnée sur les similitudes ou les différences entre les mécanismes physiopathologiques des cas idiopathiques et secondaires. Une altération de la production de surfactant par les macrophages alvéolaires, due à une activité anormale du facteur de stimulation des colonies de granulocytes et de macrophages (GM-CSF), contribuerait à la maladie et pourrait être associée à une diminution ou une suppression de la fonction de la chaîne bêta commune du récepteur GM-CSF/IL-13/IL-5 des cellules mononucléaires (observée chez certains enfants, mais pas chez les adultes atteints de la maladie). Des anticorps anti-GM-CSF ont également été détectés chez la plupart des patients. Une lésion pulmonaire toxique est suspectée, mais non prouvée, dans la protéinose alvéolaire inhalatoire secondaire.

L'examen histologique révèle un remplissage des alvéoles par un surfactant lipoprotéique acellulaire PAS-positif. Les cellules alvéolaires et interstitielles restent normales. Les segments postérobasaux du poumon sont le plus souvent touchés. La plèvre et le médiastin sont généralement épargnés.

Le tableau pathomorphologique de la protéinose alvéolaire est caractérisé par les caractéristiques suivantes:

• lésion prédominante des parties basales et postérieures des poumons; la lésion des segments antérieurs est rare; la plèvre et le médiastin sont intacts;
• la présence de tubercules gris-blanchâtres clairs en forme de grains à la surface;
• la présence de grandes quantités de substances protéiques et lipidiques dans les alvéoles et les bronchioles;
• hyperplasie et hypertrophie des cellules alvéolaires de type II.

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Symptômes de la protéinose alvéolaire des poumons

Les principaux symptômes de la protéinose alvéolaire pulmonaire sont une dyspnée et une toux progressivement croissantes. La dyspnée est initialement gênante principalement à l'effort physique, puis au repos. La toux est improductive ou s'accompagne d'une faible quantité de crachats jaunâtres; l'hémoptysie est très rare. Les patients se plaignent également de sueurs, d'une perte de poids, d'une faiblesse générale, d'une baisse de performance et de douleurs thoraciques (symptôme rare). La température corporelle augmente souvent (généralement jusqu'à 38 °C), le plus souvent en raison de l'ajout d'une surinfection non bactérienne (par exemple, Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). En l'absence d'infection secondaire, une fièvre persistante est rare.

Lors de l'examen des patients, l'attention est attirée sur une dyspnée, principalement de type inspiratoire. À mesure que la maladie progresse et que l'insuffisance respiratoire s'intensifie, une cyanose, le symptôme des « pilons » et des « verres de montre » (doigts d'Hippocrate) apparaissent.

L'examen physique des poumons révèle un son de percussion raccourci, prédominant dans les parties inférieures. L'auscultation révèle une respiration vésiculaire affaiblie, de légères crépitations au niveau des zones pulmonaires affectées et, plus rarement, de fins râles bouillonnants.

L'examen du système cardiovasculaire révèle une tachycardie et des bruits cardiaques étouffés. Une cardiopathie pulmonaire chronique se développe lorsque la maladie persiste longtemps. L'examen des organes abdominaux ne révèle aucune altération significative.

Diagnostic de la protéinose alvéolaire des poumons

Le diagnostic nécessite l'examen du liquide de lavage broncho-alvéolaire, éventuellement associé à une biopsie transbronchique. Les liquides sont généralement laiteux ou troubles, PAS-positifs et présentent des macrophages chargés en surfactant, une augmentation des lymphocytes T et des taux élevés d'apoprotéine A surfactante. Une biopsie pulmonaire thoracoscopique ou à ciel ouvert est réalisée lorsque la bronchoscopie est contre-indiquée ou lorsque l'examen du liquide de lavage broncho-alvéolaire est peu informatif. Un scanner haute résolution (TDMHR), des épreuves fonctionnelles respiratoires, une gazométrie artérielle et des examens de laboratoire standard sont généralement réalisés avant le traitement.

La TDM à haute résolution révèle une opacité en verre dépoli, un épaississement des structures intralobulaires et des cloisons interlobulaires de forme polygonale typique. Ces modifications ne sont pas spécifiques et peuvent également être observées chez les patients atteints de pneumopathie lipoïde, de cancer broncho-alvéolaire et de pneumopathie à Pneumocystis jiroveci.

Les tests de la fonction pulmonaire révèlent une diminution lente de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO), souvent disproportionnée par rapport à la diminution de la capacité vitale, du volume résiduel, du volume résiduel fonctionnel et de la capacité pulmonaire totale.

Les résultats de laboratoire comprennent une polyglobulie, une hypergammaglobulinémie, une augmentation de l'activité sérique de la LDH et une augmentation des protéines A et D du surfactant sérique. Tous ces résultats sont évocateurs, mais non spécifiques. Les gazométries artérielles peuvent révéler une hypoxémie à l'effort modéré ou au repos si la maladie est plus avancée.

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Diagnostic en laboratoire de la protéinose alvéolaire des poumons

1. Numération formule sanguine. Aucune modification significative n'est détectée. Une diminution modérée de l'hémoglobine et des érythrocytes, ainsi qu'une augmentation de la VS sont possibles. Une leucocytose apparaît en cas de surinfection des voies respiratoires inférieures.
2. Analyse d'urine générale. En règle générale, aucun changement pathologique n'est observé.
3. Analyse biochimique du sang. Une légère diminution du taux d'albumine, une augmentation du taux de gammaglobuline et une augmentation du taux de lactate déshydrogénase totale (signe caractéristique) sont possibles.
4. Études immunologiques. Le taux de lymphocytes B et T et d'immunoglobulines est généralement normal. Aucun complexe immun circulant n'est détecté.
5. Détermination de la composition des gaz du sang. La plupart des patients présentent une hypoxémie artérielle même au repos. En cas de maladie de courte durée et de forme légère, l'hypoxémie est déterminée après un effort physique.
6. Étude du liquide de lavage bronchique. Un signe caractéristique est une augmentation de la teneur en protéines du liquide de lavage de 10 à 50 fois par rapport à la normale. Une réaction positive du liquide de lavage bronchique à l'immunoperoxydase est d'une importance diagnostique majeure. Chez les patients atteints de protéinose pulmonaire secondaire, cette réaction est négative. Un signe diagnostique important est également une très faible teneur en macrophages alvéolaires, dans lesquels des inclusions granulaires éosinophiles sont détectées. Dans le sédiment du liquide de lavage, des « grains éosinophiles » sont présents librement, sans connexion avec les cellules.
7. Analyse des expectorations. Un grand nombre de substances PAS-positives sont déterminées dans les expectorations.

Diagnostic instrumental de la protéinose alvéolaire des poumons

1. Examen radiographique des poumons. Les signes radiologiques de la protéinose alvéolaire sont:
   • petit assombrissement focal bilatéral, localisé principalement dans les sections inférieures et moyennes et tendant à fusionner;
   • assombrissement symétrique ou asymétrique dans la zone des racines des poumons (un motif d’infiltration en « papillon », semblable au motif observé dans l’œdème pulmonaire);
   • modifications fibreuses interstitielles (peuvent être détectées aux stades finaux de la maladie);
   • aucun changement dans les ganglions lymphatiques intrathoraciques, la plèvre ou le cœur.
2. Étude de la fonction ventilatoire des poumons. Le développement d'une insuffisance respiratoire restrictive est typique, se manifestant par une diminution progressive de la capacité vitale. Les signes d'obstruction bronchique ne sont généralement pas détectés.
3. ECG. Une diminution de l'amplitude de l'onde T est possible, principalement dans les dérivations thoraciques gauches, reflétant une dystrophie myocardique se développant à la suite d'une hypoxémie artérielle.
4. Examen d'une biopsie pulmonaire. Une biopsie pulmonaire (transbronchique, ouverte, thoracoscopique) est réalisée pour confirmer le diagnostic. L'exsudat protéino-lipidique est dosé dans les alvéoles par réaction histochimique PAS. Cette méthode révèle la présence de glycogène, de glycolipides, de mucoprotéines neutres, de glycoprotéines et de sialomucoprotéines. Colorées au réactif de Schiff, les substances protéino-lipidiques prennent une couleur violette ou rouge-lilas. Une réaction à l'immunoperoxydase est également réalisée: elle est positive en cas de protéinose alvéolaire primaire et négative dans les formes secondaires de la maladie.

L'examen au microscope électronique de la biochimie du tissu pulmonaire révèle la présence de surfactant sous forme de plaques dans les alvéoles et les macrophages alvéolaires.

Lors du diagnostic différentiel des protéinoses alvéolaires primaires et secondaires (leucémie, infection à Pneumocystis), la localisation des substances PAS-positives doit être prise en compte. Dans la protéinose alvéolaire primaire, les substances PAS-positives sont colorées uniformément dans les alvéoles, et de manière focale (granulaire) dans la protéinose alvéolaire secondaire.

Programme d'examen de la protéinose alvéolaire des poumons

1. Analyses générales de sang et d'urine.
2. Analyse des expectorations pour la teneur en substances PAS-positives.
3. Test sanguin biochimique: détermination de la teneur en protéines totales, en fractions protéiques et en LDH totale dans le sang.
4. Radiographie des poumons en trois projections.
5. Spirométrie.
6. ECG.
7. Étude des eaux de lavage bronchique (détermination de la teneur en protéines, du nombre de macrophages alvéolaires, mise en place de la réaction PAS, ainsi que de la réaction avec l'immunoperoxydase)
8. Examen des biopsies de tissus pulmonaires (détection d'exsudat protéique-lipidique dans les alvéoles, réalisation d'une réaction avec l'immunoperoxydase et la réaction PAS).

Traitement de la protéinose alvéolaire des poumons

Le traitement de la protéinose alvéolaire pulmonaire n'est pas nécessaire en l'absence de symptômes ou si ceux-ci sont mineurs. Un lavage broncho-alvéolaire thérapeutique est réalisé chez les patients souffrant de dyspnée sévère, sous anesthésie générale et sous ventilation artificielle par sonde endotrachéale à double lumière. Un poumon est lavé jusqu'à 15 fois; le volume de solution de chlorure de sodium est de 1 à 2 litres, tandis que l'autre poumon est ventilé. Une procédure similaire est ensuite réalisée de l'autre côté. La transplantation pulmonaire est inappropriée, car la maladie récidive dans le greffon.

Les glucocorticoïdes systémiques n'ont aucun effet thérapeutique et peuvent augmenter le risque d'infection secondaire. Le rôle du GM-CSF (intraveineux ou sous-cutané) dans le traitement de la maladie doit être clarifié. Des études ouvertes ont démontré une guérison clinique chez 57 % des patients inclus.

Quel est le pronostic de la protéinose alvéolaire pulmonaire?

Le pronostic de la protéinose alvéolaire est considéré comme relativement favorable. La protéinose alvéolaire pulmonaire est une maladie chronique, caractérisée par une évolution lente et progressive. Une guérison spontanée est possible chez 25 % des patients. Chez les autres patients, l'utilisation du lavage bronchio-pulmonaire comme traitement principal peut améliorer significativement leur état. En cas d'évolution défavorable, le décès peut survenir par insuffisance respiratoire sévère ou par cardiopathie pulmonaire décompensée.

Sans traitement, la protéinose alvéolaire pulmonaire disparaît spontanément chez 10 % des patients. Un seul lavage broncho-alvéolaire est curatif chez 40 % des patients; les autres patients nécessitent un lavage tous les 6 à 12 mois pendant de nombreuses années. Le taux de survie à cinq ans est d'environ 80 %; la cause la plus fréquente de décès est l'insuffisance respiratoire, survenant généralement dans l'année suivant le diagnostic. Des infections pulmonaires secondaires à Mycobacteria, Nocardia et autres organismes (Aspergillus, Cryptococcus et autres champignons opportunistes) surviennent parfois suite à une diminution de la fonction des macrophages; ces infections nécessitent un traitement.