Scoliose chez l'enfant: signes et traitement

La scoliose chez l'enfant est une déformation tridimensionnelle persistante de la colonne vertébrale, caractérisée par une déviation frontale, une rotation vertébrale et une altération des courbures physiologiques. Cliniquement, il existe une forme idiopathique, majoritaire chez les enfants d'âge scolaire et les adolescents, ainsi que des formes secondaires associées à des anomalies congénitales et à des maladies neurologiques et musculaires. Un dépistage précoce est important pour prévenir la progression de la déformation et les atteintes fonctionnelles des systèmes respiratoire et musculo-squelettique. [1]

La mesure clé est l'angle de Cobb sur les radiographies debout. À mesure que la croissance squelettique progresse, le risque d'augmentation de l'angle augmente, en particulier chez les filles et lorsque les valeurs initiales sont supérieures à 20-25 degrés. L'évaluation de la croissance résiduelle et de son évolution détermine le choix de la stratégie, de l'observation au traitement par corset et à la chirurgie. [2]

Les approches conservatrices modernes comprennent des exercices spécifiques à la scoliose, des corsets sur mesure si nécessaire et un suivi radiographique régulier. Les approches chirurgicales sont envisagées en cas de déformation sévère, de progression sous corset, de risque neurologique ou de problèmes esthétiques et fonctionnels importants. [3]

Les nouvelles technologies ont élargi le champ des interventions. Outre la stabilisation rachidienne instrumentée classique, la ponction vertébrale est utilisée comme technique de non-fusion chez les patients en croissance; cependant, ses indications sont limitées et nécessitent une sélection dans des centres spécialisés. [4]

Code selon la CIM-10 et la CIM-11

Dans la Classification internationale des maladies, dixième révision, la section de base pour la scoliose est M41, avec les sous-types suivants: M41.0 idiopathique infantile, M41.1 idiopathique juvénile et adolescente, M41.2 autres formes idiopathiques, M41.3 thoracogène, M41.4 neuromusculaire, M41.5 autres formes secondaires, M41.8 autre précisée, M41.9 non précisée. Des informations détaillées par section vertébrale sont disponibles pour indiquer le niveau. [5]

Dans la Classification internationale des maladies, onzième révision, la scoliose est classée sous la rubrique « Déformations rachidiennes ». La catégorie principale est FA70.1 « Scoliose », avec la possibilité d'affiner la classification par étiologie et localisation. L'utilisation de la Classification internationale des maladies, onzième révision, permet une représentation plus précise du morphotype et des affections associées, ce qui est important pour les études de résultats. [6]

Tableau 1. Codes de la Classification internationale des maladies fréquemment utilisés pour la scoliose chez les enfants

Situation clinique	Classification internationale des maladies 10	Explication	Classification internationale des maladies 11
Scoliose idiopathique chez un adolescent	M41.12	Si nécessaire, précisez le département	FA70.1 avec post-coordination
Scoliose idiopathique chez un enfant de 3 à 9 ans	M41.11	Juvénile	FA70.1 avec post-coordination
Scoliose infantile idiopathique	M41.0x	Détails par département	FA70.1 avec post-coordination
Scoliose neuromusculaire	M41.4x	Indiquer la maladie sous-jacente	FA70.1 plus code d'état principal

Épidémiologie

La prévalence de la scoliose idiopathique chez les enfants scolarisés varie selon les échantillons, mais les courbures légères constituent une proportion significative. La variante idiopathique de l'adolescent est le plus souvent diagnostiquée entre 10 et 16 ans. Les différences entre les sexes sont évidentes quant au risque de progression, qui est plus élevé chez les filles présentant des courbures modérées et sévères. [7]

Les mesures de l'angle de Cobb présentent une erreur d'environ 3 degrés, ce qui est important pour l'interprétation des changements. Le suivi des enfants en croissance tous les 4 à 6 mois permet de détecter rapidement les changements et d'ajuster le traitement en conséquence. [8]

Le dépistage scolaire est mis en œuvre différemment selon les pays. La recommandation de 2018 du Groupe de travail des services de prévention des États-Unis a reconnu l'insuffisance des preuves justifiant un dépistage universel chez les enfants asymptomatiques, insistant ainsi sur la suspicion clinique et l'orientation vers un spécialiste. [9]

Chez les populations pédiatriques obèses, les seuils scoliométriques peuvent sous-estimer la gravité de la courbe, nécessitant des seuils inférieurs pour l'orientation et le recours à l'imagerie en cas de doute.[10]

Tableau 2. Lignes directrices épidémiologiques pour la pratique

Paramètre	Notation et commentaire
Détection de pic	10-16 ans, variante idiopathique de l'adolescent
Risque de progression	Plus élevé chez les filles et à un angle de plus de 20 à 25 degrés
Erreur de mesure	Environ 3 degrés pour l'angle de Cobb
Dépistage	Il n’existe pas suffisamment de preuves pour justifier le dépistage universel des personnes asymptomatiques.

Raisons

La plupart des enfants reçoivent un diagnostic de scoliose idiopathique, sans cause unique évidente. L'hypothèse principale combine des facteurs génétiques, des caractéristiques de croissance et un équilibre musculo-ligamentaire. Dans les formes idiopathiques, il n'existe pas d'anomalies vertébrales congénitales importantes. [11]

Les formes secondaires sont associées à des maladies neuromusculaires, à des anomalies congénitales du rachis, aux conséquences de chirurgies thoraciques et aux troubles du tissu conjonctif. Dans ces groupes, la déformation tend à progresser plus rapidement et nécessite des seuils d'intervention différents. [12]

Les activités sportives en elles-mêmes ne sont pas en cause, mais certaines d'entre elles peuvent exacerber les asymétries du tonus musculaire et les symptômes des courbures existantes. Ce point est pris en compte lors de la planification de la rééducation. [13]

Si une cause secondaire est suspectée, des investigations plus poussées sont indiquées, notamment une imagerie par résonance magnétique pour exclure des anomalies de la moelle épinière, notamment en cas d'apparition atypique, de courbures thoraciques gauches et de signes neurologiques. [14]

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de progression de la scoliose idiopathique comprennent une taille résiduelle importante, le sexe féminin, un angle initial supérieur à 20-25 degrés et des antécédents familiaux de déformation. Ces variables contribuent à élaborer le plan de surveillance et de traitement. [15]

Pour les formes secondaires, les facteurs de progression incluent une faiblesse musculaire due à des maladies neuromusculaires, des anomalies congénitales de segmentation et des interventions thoraciques antérieures. Les modèles pronostiques tiennent compte du type de courbure et des paramètres angulaires. [16]

Les groupes à risque particulier comprennent les enfants obèses, chez lesquels l’examen externe et les mesures scoliométriques peuvent sous-estimer la gravité de la déformation, ce qui augmente le seuil de suspicion pour l’orientation. [17]

Les facteurs indirects d'une évolution défavorable comprennent une surveillance irrégulière et une faible adhésion au traitement par corset, puisque l'efficacité du corset dépend du temps qu'il est porté par jour. [18]

Tableau 3. Facteurs de risque de progression chez les enfants

Facteur	Importance clinique
Croissance résiduelle importante	Risque plus élevé d'augmentation de l'angle
Genre féminin	Risque plus élevé de progression avec des courbes modérées
Angle supérieur à 20-25 degrés	Risque d'avoir besoin d'un corset
Faible adhérence au corset	Réduction des chances de contrôle de la déformation

Pathogénèse

La scoliose est une déformation tridimensionnelle. On observe une déviation latérale dans le plan frontal, une rotation des vertèbres et des côtes dans le plan horizontal et des modifications des courbures physiologiques dans le plan sagittal. Ces composantes sont interdépendantes et déterminent le tableau clinique et le choix du traitement. [19]

Chez l'enfant en croissance, la progression est déterminée par la croissance asymétrique des corps vertébraux et des disques sous des charges inégales, ce qui renforce la courbure. Ceci explique l'importance d'une intervention précoce, avant la fin de la croissance. [20]

Les formes neuromusculaires se développent dans un contexte de déséquilibre du tonus musculaire et d'instabilité posturale, tandis que le taux de progression est plus élevé et le risque de complications respiratoires est important. [21]

En cas de courbures thoraciques importantes, la rotation costale altère la mécanique respiratoire, ce qui peut se traduire par une diminution de la tolérance à l'effort et de la fatigue. Ce phénomène est pris en compte lors de l'évaluation de l'état fonctionnel. [22]

Symptômes

La plupart des enfants présentant des courbures idiopathiques légères ne se plaignent d'aucun problème. Les parents peuvent remarquer une asymétrie des épaules, une bosse costale en se penchant et une mauvaise posture. Des douleurs dorsales peuvent être présentes chez les enfants, mais leur corrélation avec l'angle n'est pas linéaire. [23]

À mesure que la courbure progresse, des problèmes esthétiques, une flexibilité réduite et une fatigue dorsale apparaissent. Avec des courbures plus importantes, des signes de compression radiculaire et des limitations fonctionnelles sont possibles. [24]

Les formes neuromusculaires s'accompagnent souvent de faiblesse, de troubles de la marche et d'une aggravation précoce de la déformation, ce qui nécessite une surveillance plus fréquente et une discussion précoce des interventions stabilisatrices. [25]

L’impact psychologique associé à l’apparence et aux limitations sportives doit être pris en compte dans les plans de gestion familiale et de communication. [26]

Classification, formes et étapes

Une classification pratique inclut la scoliose idiopathique (infantile, juvénile et adolescente), ainsi que ses variantes secondaires (neuromusculaire, thoracogène et autres). Cette classification permet de prédire le risque de progression et de choisir les stratégies thérapeutiques. [27]

Le degré de déformation est évalué grâce à l'angle de Cobb. On observe généralement des courbures légères jusqu'à 25 degrés; les courbures modérées (25 à 40 degrés) nécessitent un corset en cas de croissance; les courbures sévères supérieures à 40 degrés nécessitent une intervention chirurgicale, surtout en cas de progression. Les valeurs seuils peuvent varier selon le centre. [28]

La planification chirurgicale repose sur le type de courbure selon les systèmes des sociétés d'experts et le profil sagittal. Les objectifs de l'intervention comprennent la correction de la déformation frontale, l'équilibre du tronc et le maintien d'une mobilité maximale. [29]

De nouveaux protocoles pour les enfants en croissance discutent de la correction de la non-fusion avec attache du corps vertébral chez des patients soigneusement sélectionnés, mais la technique a des limites en termes d'âge, de flexibilité de courbure et nécessite un suivi à long terme.[30]

Tableau 4. Échelle pratique de gravité de l'angle de Cobb

Plage d'angles de Cobb	Interprétation clinique	Tactiques de base
Jusqu'à 25 degrés	Légère déformation	Observation et exercices
25-40 degrés	Déformation modérée chez un enfant en croissance	Corset sur mesure et rééducation
Plus de 40 degrés	Déformation grave ou progression	Envisager une intervention chirurgicale dans un centre spécialisé

Complications et conséquences

Si elle n’est pas contrôlée, la déformation peut s’aggraver, entraînant la formation d’une bosse costale, un déplacement du torse et un déséquilibre, ce qui affecte l’estime de soi et la qualité de vie. [31]

Les courbures thoraciques importantes peuvent réduire la fonction pulmonaire et la tolérance à l'effort. En cas de déformation prolongée, des modifications compensatoires se produisent dans les zones adjacentes, ce qui complique la correction. [32]

Les complications postopératoires comprennent l'infection, la défaillance structurale, la pseudarthrose et la nécessité d'une révision. Le risque dépend du niveau, de la durée de la fixation et des facteurs associés. [33]

Avec les techniques de non-fusion, des interventions répétées sont possibles en raison d'un étirement excessif de la sangle, d'un déséquilibre et d'une correction incomplète, qui doivent être discutés avec la famille avant la chirurgie. [34]

Quand consulter un médecin

Il est conseillé de consulter un médecin en cas d'asymétrie des épaules ou du bassin, de bosse costale en se penchant en avant, de mauvaise posture persistante ou de lombalgie persistante durant plus de deux à trois semaines chez un enfant scolarisé. Un examen précoce permet d'identifier des courbures potentiellement évolutives. [35]

Une consultation immédiate est indiquée en présence de symptômes neurologiques, d'une déformation qui s'aggrave rapidement, de douleurs nocturnes et de symptômes de maladie systémique, qui peuvent indiquer une nature secondaire. [36]

Il est recommandé aux enfants souffrant d’obésité et présentant des valeurs scoliométriques limites de bénéficier d’une orientation plus précoce vers un service d’imagerie et une évaluation spécialisée. [37]

Une fois le diagnostic posé, le calendrier des visites de suivi pendant la croissance active est généralement de 4 à 6 mois, avec une répétition de l'imagerie si cela est cliniquement indiqué.[38]

Diagnostic

1. Examen clinique. Test de flexion avant avec évaluation de la bosse costale, scoliomètre, évaluation du niveau des épaules et du bassin, longueur des jambes, état neurologique, mesure de la taille, du poids et de l'état pubertaire pour évaluer la croissance résiduelle. [39]
2. Radiographie debout. Images de toute la colonne vertébrale en projections frontale et latérale, mesure de l'angle de Cobb, évaluation du profil sagittal, indice de croissance basé sur des critères osseux et comparaison dynamique avec une erreur d'environ 3 degrés. [40]
3. L'imagerie par résonance magnétique est indiquée dans les cas de présentation clinique atypique, d'âge précoce, de courbure thoracique gauche, de symptômes neurologiques et de planification chirurgicale pour exclure les anomalies de la moelle épinière et évaluer les structures des tissus mous. [41]
4. Recherches complémentaires. Tests respiratoires fonctionnels en cas de courbures thoraciques importantes, consultation de spécialistes concernés en cas de suspicion de cause secondaire. Des examens de laboratoire sont pratiqués, le cas échéant, pour exclure les causes inflammatoires et systémiques. [42]

Tableau 5. Diagnostics instrumentaux et indications

Méthode	Objectifs principaux	Lorsqu'il est montré	Notes importantes
Radiographie debout	Angle de Cobb, profil sagittal	Démarrage et dynamique	Évaluation tous les 4 à 6 mois pendant la croissance
Imagerie par résonance magnétique	Exclusion des anomalies de la moelle épinière	Atypie, neurologie, planification	Aucune exposition aux radiations
Images en taille réelle de la colonne vertébrale entière	Équilibre du tronc	Avant correction et en dynamique	Standardiser le style
Fonction pulmonaire	Influence respiratoire	Grandes courbes pectorales	Pour la planification des interventions

Diagnostic différentiel

La scoliose idiopathique se distingue des troubles posturaux sans rotation structurelle, des courbures fonctionnelles avec différentes longueurs de jambe, des malformations congénitales avec vertèbres cunéiformes et hémivertébrales, et des formes neuromusculaires. L'imagerie et l'évaluation neurologique sont essentielles. [43]

Si une cause secondaire est suspectée, le diagnostic repose sur l'âge d'apparition, la vitesse de progression, la douleur, les signes neurologiques et les symptômes associés. L'imagerie par résonance magnétique permet d'exclure une syringomyélie et d'autres anomalies. [44]

Les pathologies imitant une asymétrie du torse, notamment les déformations de la cage thoracique et les différences de longueur des membres, doivent également être prises en compte. La correction du positionnement sur les images est essentielle pour des mesures précises. [45]

Tableau 6. Sur quoi se baser pour distinguer les États

État	Rotation des vertèbres	Signes radiologiques	Tactique
Asymétrie posturale	Non	Changements normatifs ou minimes	Exercices et observation
Courbe fonctionnelle avec différentes longueurs de jambes	Non	Corrigé avec doublure	Correction de longueur
Malformation congénitale	Oui	Sphénoïde, demi-vertèbres	Planification précoce de la chirurgie
Scoliose neuromusculaire	Oui	Progression rapide	Consultation précoce

Traitement

Le premier traitement pour les courbures légères jusqu'à 25 degrés chez les enfants en croissance consiste en une observation tous les 4 à 6 mois avec un programme d'exercices spécifiques à la scoliose visant à symétriser la fonction musculaire, à corriger la posture et à pratiquer des techniques de respiration. Les exercices sont considérés comme un complément, et non une alternative, aux orthèses lorsqu'ils sont indiqués. [46]

Pour les courbures de 25 à 40 degrés chez les enfants en croissance, la norme est un corset sur mesure, avec un port quotidien contrôlé et des ajustements réguliers. L'efficacité du traitement par corset a été confirmée par la recherche et appuyée par des recommandations internationales, l'adhésion étant la clé du succès. [47]

Si, malgré un corset et des exercices bien choisis, la courbure progresse ou dépasse initialement 40 degrés chez un enfant présentant un potentiel de croissance important, une correction chirurgicale est envisagée. Les objectifs sont de rétablir l'équilibre, de réduire la déformation et d'en prévenir la progression. Le choix du niveau et du volume du corset dépend du type de courbure et du profil sagittal. [48]

Dans les centres spécialisés, la technique de fixation du corps vertébral sans fusion est envisagée pour des patients en croissance soigneusement sélectionnés. Elle vise à modifier la croissance et à préserver la mobilité segmentaire, mais nécessite une sélection rigoureuse basée sur la flexibilité de la courbure et la capacité à d'éventuelles révisions. Cette technique ne remplace pas les techniques standard et ne convient pas à tous. [49]

Chez les enfants présentant des formes neuromusculaires à progression rapide, une consultation précoce avec une équipe multidisciplinaire est indiquée pour planifier une stabilisation, car le risque de complications structurelles et respiratoires est plus élevé. La rééducation est adaptée à la maladie sous-jacente. [50]

Le protocole postopératoire comprend une verticalisation précoce, le contrôle de la douleur, la prévention des infections, une rééducation progressive et un suivi radiographique. La plupart des enfants dont l'évolution est favorable retournent rapidement à l'école et développent progressivement leur programme d'activités. [51]

Prévention

Il n'existe pas de prévention universelle de la scoliose idiopathique, mais des examens pédiatriques réguliers et une sensibilisation des parents aux signes d'asymétrie peuvent aider à détecter précocement les courbures. Des exercices spécifiques sont bénéfiques pour la posture et l'équilibre musculaire. [52]

Dans les programmes scolaires, il est conseillé d'enseigner des schémas de mouvement sûrs et de renforcer le corset musculaire, notamment chez les enfants en période de croissance rapide. Cela améliore l'état fonctionnel général, mais ne remplace pas la surveillance des malformations diagnostiquées. [53]

Chez les enfants obèses et les groupes à risque, les seuils de dépistage doivent être abaissés et l’imagerie doit être réalisée plus fréquemment pour éviter de manquer des courbes significatives. [54]

Le port du corset et la régularité des visites sont essentiels à la prévention secondaire de la progression de la maladie chez les enfants en croissance. L'éducation familiale et le suivi numérique de la durée de port du corset améliorent son efficacité. [55]

Prévision

Pour les courbures idiopathiques légères à modérées chez l'enfant en croissance, le pronostic est favorable grâce à une surveillance adéquate et une bonne adhésion au corset. Une proportion significative de patients atteignent l'âge adulte sans nécessiter de chirurgie. [56]

Des angles initiaux élevés, une croissance rapide et une faible compliance augmentent le risque de progression et la nécessité d'une intervention chirurgicale. Les techniques modernes permettent un bon équilibre et des résultats fonctionnels grâce à une planification adéquate. [57]

Les résultats à long terme dépendent du choix judicieux de la tactique, du maintien du profil sagittal et de la qualité de la rééducation. Chez certains patients, les aspects esthétiques et psychologiques nécessitent un soutien supplémentaire. [58]

FAQ

Question 1. À quel angle doit débuter le traitement par corset?
Le corset est généralement envisagé à un angle de 25 à 40 degrés chez les enfants en croissance ou pour les courbures plus petites dont la progression est documentée. La décision est individualisée en fonction du potentiel de croissance et du type de courbure. [59]

Question 2.
La scoliose peut-elle être traitée uniquement par l'exercice? Les exercices spécifiques à la scoliose améliorent le contrôle de la posture et la qualité de vie, mais ne remplacent pas le port d'un corset lorsque cela est indiqué. Les meilleurs résultats sont obtenus avec une approche combinée. [60]

Question 3. Quand la chirurgie est-elle indiquée?
Si l'angle est supérieur à 40 degrés avec progression, si le corset est inefficace, ou en cas de problèmes fonctionnels et esthétiques importants. La décision finale est prise lors d'une consultation dans un centre spécialisé. [61]

Question 4. Qu'est-ce que l'ancrage du corps vertébral?
Il s'agit d'une technique de correction sans fusion destinée aux patients en croissance, visant à modifier la croissance et à maintenir la mobilité. Ses indications sont limitées, des interventions répétées sont possibles et cette technique est disponible dans des établissements spécialisés. [62]

Question 5. Faut-il dépister tous les enfants?
Le groupe de travail des services de prévention des États-Unis estime que les données probantes sont insuffisantes pour justifier un dépistage universel des adolescents asymptomatiques. En pratique, cela implique une vigilance individuelle et une démarche à suivre en cas de détection de signes. [63]