Pas un seul diagnostic: comment les maladies de la quarantaine modifient le risque de cancer – Suivi de 129 000 personnes sur 20 ans

Les risques oncologiques chez les personnes d'âge moyen et les personnes âgées dépendent non seulement de la génétique et du mode de vie (tabagisme, alimentation, activité physique), mais aussi du contexte de maladies chroniques. Entre 55 et 70 ans, la plupart des personnes présentent déjà des comorbidités: maladies cardiovasculaires, métaboliques, respiratoires, hépatiques et gastro-intestinales. Biologiquement, ces affections ne sont pas neutres: l'inflammation systémique, les changements hormonaux et métaboliques, le stress oxydatif, les modifications de la réponse immunitaire et du microenvironnement tissulaire peuvent à la fois accélérer la cancérogénèse et, paradoxalement, réduire le risque de tumeurs individuelles par le biais de facteurs comportementaux ou de caractéristiques diagnostiques.

Court

Les auteurs ont analysé les données du célèbre projet américain de dépistage PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial). L'échantillon comprenait 128 999 personnes âgées de 55 à 74 ans sans antécédents de cancer. Le suivi médian était de 20 ans. L'étude a été publiée dans la revue JAMA Network Open.

• Les comorbidités à la quarantaine sont associées au risque de cancer, mais différemment selon les types de cancer.
• En général, pour « toutes » les tumeurs, le risque est plus élevé dans les maladies pulmonaires et les maladies cardiovasculaires.
• Si l'on considère des localisations spécifiques, les liens deviennent beaucoup plus forts: d'une multiplication par cinq du risque de cancer du foie en cas d'hépatite/cirrhose à un risque réduit d'un certain nombre de tumeurs dans le contexte de troubles métaboliques.
• Même après un diagnostic oncologique, la présence de maladies chroniques est associée à une mortalité par cancer plus élevée.

Ce que l'on savait jusqu'à présent

• Les troubles métaboliques (obésité, diabète de type 2, NAFLD) sont associés à un risque accru de plusieurs tumeurs solides: foie, endomètre, côlon, rein, pancréas. Au niveau mécanistique, l'hyperinsulinémie/IGF-1, les adipokines, l'inflammation chronique et la stéatohépatite sont impliqués.
• Les maladies chroniques du foie (hépatite B/C, cirrhose de toute étiologie) sont l’un des facteurs de risque les plus connus du carcinome hépatocellulaire.
• Les maladies respiratoires (BPCO, bronchite chronique, emphysème) sont associées au cancer du poumon et probablement à certaines tumeurs extra-pulmonaires par des voies inflammatoires communes et au tabagisme.
• Les maladies cardiovasculaires sont plus souvent considérées comme des facteurs pronostiques dans les cancers déjà établis (cardiotoxicité du traitement, « fragilité », mortalité compétitive), et leur contribution au risque de développement de tumeurs primaires a été étudiée de manière inégale selon la localisation.
• Il existe également des paradoxes. Par exemple, les personnes obèses présentent souvent un risque plus faible de cancer du poumon et de certaines tumeurs liées au tabagisme. Cet effet s'explique en partie par l'effet résiduel du tabagisme, la causalité inverse (perte de poids avant le diagnostic) et les caractéristiques diagnostiques. De même, un cancer de la prostate cliniquement significatif est moins souvent détecté en cas d'obésité (hémodilution du PSA, difficulté de palpation/biopsie).

De quel type de recherche s'agissait-il?

Au début, les participants ont rempli un questionnaire sur les maladies chroniques. Ils ont été regroupés en cinq blocs:

1. Cardiovasculaire: maladie coronarienne/crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, hypertension.
2. Affections gastro-intestinales: maladie inflammatoire chronique de l’intestin, diverticulose/diverticulite, calculs biliaires/inflammation de la vésicule biliaire.
3. Respiratoire: bronchite chronique ou emphysème.
4. Foie: hépatite ou cirrhose.
5. Métabolique: obésité (IMC ≥ 30) ou diabète de type 2.

Les chercheurs ont ensuite suivi les premiers cas de cancer (globalement et pour 19 types) et les décès par cancer. Les risques ont été calculés à l'aide de modèles de Cox, ajustés en fonction de l'âge, du sexe, de l'origine ethnique, des antécédents de tabagisme et d'autres facteurs.

Comment lire les résultats: Le HR (hazard ratio) est le ratio des risques.
HR 1,30 = le risque est 30 % plus élevé; HR 0,70 = le risque est 30 % plus faible.

Principales conclusions

« Tout cancer » (pan-analyse)

• Maladies pulmonaires: HR 1,07 (1,02–1,12) – augmentation modérée du risque global de cancer.
• Cardiovasculaire: HR 1,02 (1,00–1,05) – contribution faible mais statistiquement significative.

Lorsque nous examinons des types spécifiques de cancer

• Maladies hépatiques → cancer du foie: HR 5,57 (4,03–7,71). Le signal le plus fort de toute l’étude.
• Affections métaboliques (obésité/DT2):
  • Risque accru: foie 2,04; endomètre 1,87; rein 1,54; voies biliaires 1,48; thyroïde 1,31; rectum 1,28; côlon 1,22; pancréas 1,20; hématologique 1,14.
  • Réduction du risque: poumons 0,75; tête et cou 0,82; mélanome 0,88; prostate 0,91.
• Cardiovasculaire:
  • ↑ risque: rein 1,47; voies biliaires 1,42; tube digestif supérieur 1,28; prostate 1,07.
  • ↓ risque: glande mammaire 0,93.
• Affections gastro-intestinales:
  • ↑ risque: thyroïde 1,50; glande mammaire 1,46; rein 1,39; ovaire 1,25.
  • ↓ risque: prostate 0,60.
• Respiratoire:
  • ↑ risque: poumons 1,80; pancréas 1,33.
  • ↓ risque: prostate 0,70.

Mortalité après un diagnostic de cancer

• Pour « tout cancer », le risque de mourir d’un cancer était plus élevé avec:
  • maladies pulmonaires - HR 1,19 (1,11–1,28),
  • cardiovasculaire - 1,08 (1,04–1,13),
  • métabolique - 1,09 (1,05–1,14).
• Par localisation, par exemple, les troubles métaboliques ont aggravé la survie dans le cancer de l'endomètre (1,45), du tractus gastro-intestinal supérieur (1,29), des tumeurs hématologiques (1,23) et du cancer de la prostate (1,16); les troubles cardiovasculaires ont aggravé la survie dans le cancer hématologique (1,18) et du poumon (1,10).

Pourquoi donc?

Il y a plusieurs niveaux d’explication:

• Biologie: inflammation chronique, modifications hormonales et métaboliques, impact sur le microenvironnement tumoral. Par exemple, l'obésité et le diabète de type 2 modifient les taux d'insuline/IGF-1, de cytokines et d'adipokines, autant de facteurs pouvant accélérer la cancérogénèse dans le foie, l'endomètre, le côlon, etc.
• Médicaments et comportement: Les personnes atteintes de troubles métaboliques sont plus susceptibles d’utiliser des statines/metformine et moins susceptibles de s’exposer intensément au soleil et de pratiquer certains types d’activités; cela peut expliquer le risque réduit de mélanome et de certaines autres tumeurs.
• Considérations diagnostiques: Certaines tumeurs sont plus difficiles/plus tardives à détecter dans le contexte de l'obésité; dans le PLCO, cela est en partie atténué par un dépistage standardisé, mais pas entièrement.

Qu’est-ce que cela signifie pour la pratique?

Pour les médecins

• Tenir compte des comorbidités dans les trajectoires de dépistage personnalisées: pour les troubles métaboliques, porter une attention particulière au foie, à l’endomètre, aux intestins, aux reins; pour les troubles respiratoires, aux poumons et au pancréas, etc.
• Si le cancer a déjà été identifié, il faut s'attendre à une prise en charge plus complexe et à la nécessité d'une coordination étroite avec les cardiologues, les pneumologues et les endocrinologues; travailler en amont sur la tolérance au traitement (contrôle de la pression artérielle, de la glycémie, rééducation).

Pour les personnes d'âge moyen atteintes de maladies chroniques

• Les choses de base fonctionnent dans plusieurs directions à la fois: le poids, le sucre, la pression, les lipides, le mouvement, l'arrêt du tabac - il s'agit du cœur et de la prévention d'un certain nombre de cancers.
• Ne sautez pas le dépistage: coloscopie/TIF, mammographie, évaluation du foie si indiqué, parlez à votre médecin de famille des risques.

Avis de non-responsabilité importants

• Les maladies chroniques ont été enregistrées sur la base d’une auto-déclaration au départ; certaines affections n’ont pas été prises en compte.
• Il s’agit d’une étude observationnelle: même avec des ajustements corrects, il peut y avoir des facteurs de confusion (mode de vie, traitement de cancers spécifiques, etc.).
• Les participants étaient volontaires pour un essai de dépistage; certains groupes étaient limités en termes de représentation, ce qui signifie que la généralisabilité n'est pas absolue.

Pourquoi ce travail est-il important?

Un suivi à long terme (environ 20 ans), une cohorte très importante, des méthodes de dépistage uniformes et une analyse détaillée par localisation montrent que la maladie chronique « de fond » n'est pas seulement une maladie de fond. Elle modifie la cartographie des risques et des résultats du cancer. La prochaine étape consiste à intégrer la comorbidité dans les calculateurs de risque et les parcours cliniques, et, à l'échelle de la population, à investir dans la prévention des maladies métaboliques, cardiovasculaires et respiratoires comme stratégie anticancéreuse.