Asthme bronchique chez l'enfant

L'asthme bronchique est une maladie inflammatoire allergique chronique des voies respiratoires, impliquant de nombreuses cellules et éléments cellulaires. L'inflammation chronique provoque une hyperréactivité bronchique, qui se traduit par des épisodes répétés de respiration sifflante, d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, surtout la nuit ou au petit matin. Ces épisodes s'accompagnent généralement d'une obstruction diffuse et variable des voies respiratoires, réversible spontanément ou avec un traitement.

Codes CIM-10

• J45.0 Asthme avec composante principalement allergique.
• J45.1 Asthme non allergique.
• J45.9 Asthme, sans précision.
• J46 Statut asthmatique [status asthmaticus].

Les épisodes d'exacerbation sévère de l'asthme bronchique durant plus de 24 heures, traditionnellement définis comme un état de mal asthmatique (état de mal asthmatique), sont désignés dans les recommandations de médecine respiratoire modernes par les termes suivants: asthme aigu sévère, asthme engageant le pronostic vital et asthme quasi fatal. Toutes ces définitions ont une signification unique: gravité inhabituelle et résistance au traitement bronchodilatateur conventionnel, et pas seulement la durée de la crise.

Épidémiologie de l'asthme bronchique

La prévalence de l'asthme bronchique chez l'enfant varie selon les pays et les populations, mais il occupe une place prépondérante parmi les maladies respiratoires chroniques. Les résultats d'études épidémiologiques de grande envergure indiquent que le diagnostic précoce de l'asthme bronchique est tardif; par exemple, le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic dépasse en moyenne quatre ans. Cette situation peut être principalement due à la méconnaissance des critères diagnostiques clairs de l'asthme bronchique par les médecins praticiens, à la réticence à déclarer la maladie par crainte d'aggraver les indicateurs de déclaration, à l'attitude négative des parents de l'enfant face à ce diagnostic, etc.

Selon D.B. Coultas et J.M. Saniet (1993), la prévalence de l'asthme varie au sein de la population selon l'âge et le sexe. Il a été établi qu'à un jeune âge, les garçons sont plus susceptibles de tomber malades que les filles (6 % contre 3,7 %), mais qu'à la puberté, la fréquence de la maladie est la même chez les deux sexes.

Une prévalence plus élevée de l'asthme bronchique chez les enfants est typique des zones industrielles urbaines écologiquement défavorables. L'asthme bronchique est plus fréquent chez les citadins que chez les villageois (respectivement 7,1 et 5,7 %). Des études menées dans différents pays ont montré une prévalence plus élevée de l'asthme bronchique dans les régions au climat humide et chaud et une prévalence plus faible en haute montagne, ce qui est associé à différents niveaux de saturation de l'air en aéroallergènes. Malgré les nombreuses hypothèses existantes, aucune n'explique pleinement l'augmentation de la fréquence de l'asthme bronchique et des autres maladies allergiques.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Causes de l'asthme bronchique chez les enfants

L'asthme bronchique peut être d'origine infectieuse-allergique ou allergique. Chez l'enfant, la forme infectieuse-allergique est plus fréquente. Parmi les facteurs antigéniques, les principaux sont les allergènes alimentaires, les poils d'animaux, la poussière domestique, le pollen de plantes, les médicaments et les sérums. Les allergènes exercent un effet broncho-obstructif par des mécanismes immunitaires. Un allergène, en se combinant à des anticorps fixés sur la membrane des mastocytes (principalement des IgE), forme un complexe immun. Ces complexes immuns activent les enzymes membranaires des mastocytes, augmentent leur perméabilité et libèrent des médiateurs de l'anaphylaxie (histamine, sérotonine, etc.), responsables de la triade du syndrome d'obstruction bronchique: œdème, hypercapnie et bronchospasme.

Causes de l'asthme bronchique

Symptômes de l'asthme bronchique chez les enfants

L'asthme bronchique se caractérise par une irritabilité, une perte d'appétit, des sueurs, une hyperémie de la sclérotique, une soif, une polyurie et un sommeil superficiel. Les principaux symptômes sont la toux, des crises d'asthme (généralement nocturnes) et des difficultés à expirer. Tous les muscles accessoires participent à la respiration, l'excursion thoracique est fortement réduite et une respiration sifflante est audible de loin. Le visage devient bleu, les lèvres et les paupières gonflent, et l'enfant se redresse en s'appuyant sur ses coudes. À mesure que la crise progresse, l'hypercapnie s'accentue. Le développement d'un état asthmatique est particulièrement dangereux.

L'état de mal asthmatique est une crise prolongée d'asthme bronchique qui n'est pas soulagée par une seule administration de bronchodilatateurs. L'état de mal asthmatique repose sur la réfractarité des récepteurs bêta2-adrénergiques.

Symptômes de l'asthme bronchique

Classification de l'asthme bronchique

Par origine:

• infectieux-allergique,
• allergique.

Par type:

• typique,
• atypique.

Par gravité:

• lumière,
• moyen-lourd,
• lourd.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostic de l'asthme bronchique

Lors d'une crise, les analyses sanguines révèlent une leucopénie, une thrombocytopénie et une augmentation de la VS. Le plus souvent, le diagnostic repose sur le tableau clinique. Parfois, la présence de râles humides à l'inspiration et à l'expiration peut faire suspecter à tort une pneumonie à petites cellules. Un diagnostic différentiel est réalisé avec les maladies suivantes:

• dysfonctionnement des cordes vocales,
• bronchiolite,
• aspiration de corps étrangers,
• fibrose kystique,
• trachéo- ou bronchomalacie,
• dysplasie bronchopulmonaire,
• bronchiolite oblitérante,
• sténose des voies respiratoires due à des hémangiomes ou à d'autres tumeurs.

Diagnostic de l'asthme bronchique

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Traitement de l'asthme bronchique

Indications d'hospitalisation en unité de soins intensifs:

• Difficulté respiratoire au repos, position forcée, agitation, somnolence ou confusion, bradycardie et dyspnée.
• La présence de sifflements respiratoires forts.
• Fréquence cardiaque supérieure à 120-160 battements par minute.
• Absence de réponse rapide et évidente au bronchodilatateur.
• Aucune amélioration après le début du traitement aux glucocorticoïdes pendant 2 à 6 heures.
• Nouvelle détérioration de l’état.

Traitement médicamenteux de l'asthme bronchique chez l'enfant

Les médicaments destinés au traitement de l’asthme bronchique sont administrés par voie orale, parentérale et par inhalation.

Médicaments stabilisateurs de membrane

Cromones

• acide cromoglycique,
• sous-chromé

L'acide cromoglycique et le nédocromil sont utilisés pour traiter l'asthme bronchique léger, intermittent et persistant. Le nédocromil contribue à réduire la gravité et la durée de la bronchoconstriction.

L'effet thérapeutique de l'acide cromoglycique est associé à sa capacité à prévenir le développement de la phase précoce d'une réaction allergique en bloquant la libération de médiateurs d'allergie par les mastocytes et les basophiles. L'acide cromoglycique réduit la perméabilité des muqueuses et atténue l'hyperréactivité bronchique. Ce médicament est prescrit pour les formes légères et modérées d'asthme bronchique, à raison de 1 à 2 inhalations par jour pendant au moins 1,5 à 2 mois. L'utilisation prolongée de l'acide cromoglycique assure une rémission stable.

Le nédocromil supprime les phases précoces et tardives de l'inflammation allergique en inhibant la libération d'histamine, de leucotriène C4, de prostaglandine B et de facteurs chimiotactiques par les cellules de la muqueuse des voies respiratoires. Son activité anti-inflammatoire est 6 à 8 fois supérieure à celle de l'acide cromoglycique. Prescrit à raison de 2 inhalations 2 fois par jour, le traitement dure au moins 2 mois.

Parmi les médicaments capables de supprimer la libération de médiateurs de l'inflammation allergique et de bloquer les récepteurs histaminiques H1, il convient de noter le kétotifène, principalement utilisé chez les jeunes enfants. Une nouvelle classe de médicaments antiasthmatiques est actuellement à l'étude: les antileucotriènes montélukost et zafirlukast.

Glucocorticoïdes inhalés

Les médicaments les plus efficaces pour contrôler l'asthme sont actuellement les suivants. Chez les enfants d'âge scolaire, un traitement d'entretien par glucocorticoïdes inhalés réduit la fréquence des exacerbations et le nombre d'hospitalisations, améliore la qualité de vie, la fonction respiratoire externe, réduit l'hyperréactivité bronchique et la bronchoconstriction à l'effort. Les glucocorticoïdes inhalés sont également efficaces chez les enfants d'âge préscolaire. Ils constituent le seul traitement de base pour les enfants de moins de 3 ans. En pédiatrie, les glucocorticoïdes inhalés suivants sont utilisés: béclométhasone, fluticasone, budésonide. L'utilisation de glucocorticoïdes inhalés à une dose de 100 à 200 µg/jour n'entraîne pas d'effets secondaires cliniquement significatifs, mais l'utilisation de doses élevées (800 µg/jour) inhibe la formation et la dégradation osseuses. Le traitement par glucocorticoïdes inhalés à des doses inférieures à 400 mcg/jour n’est généralement pas associé à une suppression significative du système hypothalamo-hypophyso-surrénalien et n’augmente pas l’incidence de cataracte.

La voie d'administration par inhalation est privilégiée. Ses principaux avantages sont les suivants:

• entrée directe de médicaments dans les voies respiratoires,
• début d'action rapide,
• biodisponibilité systémique réduite, ce qui minimise les effets secondaires.

En cas d'efficacité insuffisante des glucocorticoïdes inhalés, ceux-ci sont prescrits par voie orale ou parentérale. Selon leur durée d'action, les glucocorticoïdes sont classés en médicaments à courte durée d'action (hydrocortisone, prednisolone, méthylprednisolone), à durée d'action moyenne (triamcinolone) et à durée d'action prolongée (bétaméthasone, dexaméthasone). L'effet des médicaments à courte durée d'action dure de 24 à 36 heures, celui des médicaments à durée d'action moyenne de 36 à 48 heures et celui des médicaments à durée d'action prolongée de plus de 48 heures. Bronchodilatateurs.

Agonistes bêta2-adrénergiques

Selon leur durée d'action, les sympathomimétiques se divisent en médicaments à courte et longue durée d'action. Les bêta-2-agonistes à courte durée d'action (salbutamol, terbutaline, fénotérol, clenbutérol) sont utilisés en urgence. Parmi les bêta-2-agonistes à longue durée d'action, on distingue deux types de médicaments:

1. Formes de 12 heures à base de sel d'acide hydroxynaphtoïque de salmétérol (sérétide),
2. médicaments à libération contrôlée à base de sulfate de salbutamol (saltos).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Méthylxanthines

La théophylline améliore la fonction pulmonaire, même à des doses inférieures à la fourchette thérapeutique habituellement recommandée. Son action pharmacologique repose sur l'inhibition de la phosphodiestérase et l'augmentation de la concentration en adénosine monophosphate cyclique, capable de réduire l'activité contractile des muscles lisses des bronches, des vaisseaux cérébraux, de la peau et des reins. Il existe des médicaments à courte et longue durée d'action. La théophylline à courte durée d'action (aminophylline) est utilisée pour soulager les crises aiguës de bronchospasme. En cas de crises sévères, l'aminophylline est administrée par voie intraveineuse à une dose quotidienne de 5 à 10 mg/kg chez les enfants de moins de 3 ans et de 10 à 15 mg/kg chez les enfants de 3 à 15 ans.

L'aminophylline est un médicament à libération prolongée, administré à raison de 5 à 6 mg/kg sur 20 minutes (l'administration peut être répétée après 6 heures si nécessaire). La dose quotidienne maximale est de 20 mg/kg.

Traitement d'urgence de l'asthme bronchique

Les médicaments de choix pour le traitement du bronchospasme aigu sont les agonistes bêta2-adrénergiques à action rapide (salbutamol, fénotérol) et l'aminophylline.

Une place importante dans le traitement d'une crise de broncho-obstruction est occupée par l'administration intraveineuse de glucocorticoïdes (1-2 mg/kg de prednisolone), qui restaurent la sensibilité des récepteurs bêta2-adrénergiques aux agents adrénergiques.

En l'absence d'effet, une solution d'épinéphrine à 0,1 % est administrée (pas plus de 0,015 mg/kg). L'utilisation de faibles doses d'épinéphrine est justifiée par la sensibilité sélective des récepteurs bêta2-adrénergiques des bronches et permet d'espérer un effet thérapeutique avec un risque minimal de complications cardiovasculaires. Après l'arrêt de la crise, l'administration intraveineuse d'épinéphrine est poursuivie à raison de 0,5 à 1 µg/(kg·h).

Les patients sont admis en unité de soins intensifs avec des signes prononcés d'insuffisance respiratoire. L'expérience clinique montre que les patients tolèrent mieux l'hypercapnie que l'hypoxémie.

Ces dernières années, l'attitude envers le transfert précoce des patients vers une ventilation artificielle a évolué. Cela est dû à l'utilisation de conditions de ventilation strictes, qui entraînent de graves complications. Une meilleure oxygénation est obtenue par une ventilation non invasive avec assistance inspiratoire. Les anesthésiques par inhalation sont efficaces pour soulager l'asthme; des cas d'utilisation réussie de kétamine à une dose de 1 à 2 mg/kg ont été rapportés.

Traitement de l'asthme bronchique

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Pronostic de l'asthme bronchique chez l'enfant

Chez les enfants présentant des épisodes récurrents de respiration sifflante dus à une infection virale aiguë, sans antécédents familiaux d'atopie ni de maladie atopique, les symptômes disparaissent généralement à l'âge préscolaire et l'asthme bronchique ne se développe pas plus tard, bien que des modifications minimes de la fonction pulmonaire et une hyperréactivité bronchique puissent persister. Si la respiration sifflante survient à un âge précoce (avant 2 ans) en l'absence d'autres symptômes d'atopie familiale, la probabilité qu'elle persiste plus tard est faible.