Empoisonnement aux glycosides cardiaques

Les composés stéroïdiens cardioactifs d'un certain nombre de plantes - les glycosides cardiaques - sont à la base de médicaments dont une surdose entraîne un effet toxique, c'est-à-dire un empoisonnement aux glycosides cardiaques.

Épidémiologie

Selon certaines estimations, la fréquence de la toxicité de la digitaline varie de 5 à 23 %. De plus, l'intoxication chronique est beaucoup plus fréquente que l'intoxication aiguë.

Les statistiques nationales d'empoisonnement aux glycosides cardiaques ne sont pas disponibles. Et selon les centres antipoison américains, en 2008, il y a eu 2632 cas d'empoisonnement à la digoxine avec 17 décès, ce qui représente 0,08% de tous les décès dus à des surdoses de drogue.

Selon le Réseau national des centres antipoison du Brésil, de 1985 à 2014. 525 intoxications aux médicaments cardiotoniques et antihypertenseurs ont été enregistrées dans le pays, soit 5,3% de tous les cas d'effets toxiques des médicaments.

Réduire le nombre de cas d'effets toxiques des glycosides cardiaques - de 280 en 1993-1994. à 139 en 2011-12 - disent les experts de l'Institut australien de la santé (AIH).

Causes intoxication aux glycosides cardiaques

Les médecins attribuent les causes d'empoisonnement aux glycosides cardiaques à l'excès de doses thérapeutiques de médicaments cardiotoniques les contenant, qui sont utilisés dans le traitement des maladies du système cardiovasculaire, en particulier l'insuffisance cardiaque chronique et la fibrillation auriculaire. Les médicaments liés aux glycosides cardiaques (code ATC - C01A) augmentent l'inotropie (force des contractions) des myocytes, ce qui entraîne une amélioration du flux sanguin dans tous les tissus du corps.

Quels sont ces médicaments? Tout d'abord, c'est la  digoxine  (les autres noms commerciaux sont Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), qui contient des glycosides cardiaques des feuilles de la plante toxique digitalis laineux (Digitalis lanataa Ehrh) - digoxine et digitoxine. De plus, D. Lanata contient de la chitoxine, de la digitaline et de la gitaloxine. Digitalis a un index thérapeutique faible ou une marge thérapeutique étroite (le rapport de la quantité d'un médicament qui provoque un effet thérapeutique à sa quantité qui a un effet toxique), de sorte que la sécurité d'utilisation de ses médicaments nécessite une surveillance médicale ; la digoxine est généralement utilisée à des doses quotidiennes de 0,125 à 0,25 mg.

Les glycosides de cette plante sont la principale substance active de la solution injectable de Dilanizide; gouttes Lantozid; comprimés, gouttes et solution  Celanide . Et les comprimés de Kordigit contiennent des glycosides de digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). De plus, les glycosides des deux espèces de cette plante - avec une utilisation prolongée de médicaments - s'accumulent dans le corps et sont excrétés lentement.

Un remède à usage parentéral dans les cas urgents - Strofanthin K - comprend près d'une douzaine de glycosides cardioactifs de la liane strophanthuss (Strophanthuss), dont: strophanthine G, cymarine, glucocimarol, K-strophanthoside.

Les substances actives des comprimés d'  Adonis-brome  sont des glycosides cardiaques d'Adonis ou d'Adonis printemps (Adonis vernalis) : adonitoxine, cymarine, K-strophanthine-β, acétyladonitoxine, adonitoxol, vernadigine.

Les gouttes de Cardiovalen contiennent des extraits d'ictère commun (Erysimum diffusum) de la famille des crucifères et d'adonis de printemps, c'est-à-dire un mélange de glycosides éryzimine, érysimoside, adonitoxine, cymarine, etc.

La composition de Corezid - une préparation pour administration intraveineuse - comprend des glycosides d'icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) agit sur le myocarde en raison de la convallatoxine, du convallatoxol, du convalloside et du glucoconvalloside qu'il contient - glycosides cardiaques obtenus à partir du muguet de mai (Convallaria majalis).

Le mécanisme d'action des doses thérapeutiques de ces médicaments est le suivant: inhibition de l'enzyme de transport membranaire - adénosine triphosphatase sodium-potassium (Na + / K + -ATP-ase) ou pompe ATP-ase sodium-potassium; dans la suppression du mouvement actif des ions calcium (Ca2+) et potassium (K+) à travers les membranes des cellules cardiaques ; dans une augmentation locale de la concentration de Na+. Dans le même temps, le niveau de Ca2+ à l'intérieur des cardiomyocytes augmente et la contraction des muscles cardiaques augmente.

Le dépassement de la dose perturbe la pharmacodynamique des glycosides cardiaques, et ils commencent à agir comme des cardiotoxines, modifiant la régulation du potentiel membranaire et provoquant des  perturbations du rythme et de la conduction du cœur .[1]

Facteurs de risque

Le risque d'intoxication avec des médicaments à base de glycosides cardiaques est augmenté:

• dans la vieillesse;
• avec alitement prolongé;
• avec une hypersensibilité individuelle aux stéroïdes végétaux cardioactifs;
• si la masse musculaire du corps est insuffisante;
• en présence d'une maladie coronarienne et d'un cœur pulmonaire ;
• avec insuffisance rénale;
• en cas de déséquilibre acido-basique dans l'organisme;
• si diurétiques, le médicament antiarythmique Amiodarone, les inhibiteurs calciques, les antibiotiques macrolides, les sulfamides, les antifongiques (Clotrimazole, Miconazole) sont pris;
• avec un manque d'hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie);
• avec de faibles taux de potassium sérique (hypokaliémie);
• en cas d'augmentation de la teneur en calcium dans le sang (ce qui se produit avec l'hyperparathyroïdie et les néoplasmes malins).

Si les effets toxiques chroniques des glycosides cardiaques sont plus fréquents chez les patients âgés en raison d'une clairance réduite, d'une insuffisance rénale ou de l'utilisation concomitante d'autres médicaments, l'intoxication aiguë peut avoir une étiologie iatrogène (due à des erreurs de traitement) ou être le résultat d'un accident. Ou délibéré (suicidaire) dépassant une dose unique.

Pathogénèse

Le mécanisme de la toxicité - la pathogenèse de l'empoisonnement aux glycosides cardiaques - est dû à un certain nombre d'effets électrophysiologiques, car les composés stéroïdiens cardioactifs affectent la pompe ATPase sodium-potassium dans les cellules du muscle cardiaque, modifiant leur fonction.

Ainsi, en raison du blocage de la Na + / K + -ATP-ase par des doses accrues de glycosides, le niveau de potassium extracellulaire (K +) augmente. Dans ce cas, il se produit une accumulation intracellulaire d'ions sodium (Na +) et calcium (Ca2 +), à la suite de quoi l'automaticité des impulsions des myocytes auriculaires et ventriculaires augmente, provoquant une dépolarisation spontanée des membranes des cellules du muscle cardiaque et  extrasystole ventriculaire .

Les glycosides cardiaques agissent sur le nerf vague, augmentant son tonus, ce qui entraîne une diminution de la période réfractaire effective auriculaire et ventriculaire et un ralentissement du rythme  sinusal - bradycardie sinusale .

L'excitation ventriculaire évolue vers  la fibrillation ventriculaire  et une réduction du taux de conduction des impulsions des oreillettes vers les ventricules peut évoluer vers un blocage potentiellement mortel du nœud auriculo-ventriculaire (AV).[2]

Symptômes intoxication aux glycosides cardiaques

Étant donné que les glycosides cardiaques peuvent avoir un effet toxique sur les systèmes cardiovasculaire, nerveux central et digestif, les symptômes d'empoisonnement par eux sont divisés en cardiaque, neurologique et gastro-intestinal.

Les premiers signes d'intoxication aiguë lors de l'ingestion de préparations digitales - glycosides cardiaques digoxine ou digitoxine - sont gastro-intestinaux (se produisent après 2 à 4 heures), notamment : perte complète d'appétit, nausées, vomissements, crampes d'estomac et troubles intestinaux.

Au bout de 8 à 10 heures, des symptômes cardiovasculaires apparaissent : troubles du rythme cardiaque avec contraction prématurée du cœur; arythmies auriculaires; retards de conduction cardiaque (bradyarythmie); fréquence cardiaque forte mais lente (bradycardie); tachycardie ventriculaire pouvant aller jusqu'à la fibrillation, baisse de la tension artérielle, faiblesse généralisée.

Dans les cas graves, stupeur, convulsions, confusion, délire hallucinogène, choc sont possibles.

En cas d'intoxication chronique à la digitaline, on observe des étourdissements, une diurèse accrue, une léthargie, de la fatigue, une faiblesse musculaire, des tremblements, une déficience visuelle (scotome, modification de la perception des couleurs). Une hyper ou une hypokaliémie peut survenir.

Complications et conséquences

Les effets toxiques des glycosides cardiaques peuvent entraîner une arythmie fatale, un flutter auriculaire et une détérioration de l'hémodynamique intracardiaque.

Les principales conséquences et complications d'une diminution de la conductivité électrique auriculo-ventriculaire se manifestent par un  bloc auriculo-ventriculaire complet , dans lequel une personne perd connaissance et - en l'absence de soins médicaux urgents - meurt d'un arrêt cardiaque.

Diagnostics intoxication aux glycosides cardiaques

Le diagnostic est basé sur des antécédents de surdosage récent de médicaments cardiotoniques contenant des glycosides cardiaques, la présentation clinique et une analyse des taux plasmatiques de potassium. Le diagnostic instrumental comprend l'  électrocardiographie .

Les premiers signes étant de nature gastro-intestinale, le diagnostic différentiel est effectué de la même manière que le  diagnostic d'intoxication aiguë . De plus, les médecins tiennent compte de la possibilité de bradycardie ou de troubles de la conduction dans la maladie cardiaque sous-jacente, ainsi que lors de l'utilisation d'autres médicaments, tels que les bêta-bloquants.

Pour différencier les glycosides digitaliques cardiaques des autres glycosides cardioactifs, une étude en laboratoire de la teneur en  digoxine dans le sérum sanguin peut être réalisée . L'intoxication aiguë devient cliniquement évidente lorsque la concentration sérique de digoxine dépasse 2 ng/mL.

Bien que les taux de digoxine puissent aider à confirmer le diagnostic, les taux sériques de digoxine ne sont pas bien corrélés aux effets toxiques et doivent être interprétés conjointement avec les symptômes cliniques et les résultats de l'ECG.

Traitement intoxication aux glycosides cardiaques

Les soins d'urgence en cas d'intoxication aiguë aux glycosides cardiaques - avec apport d'entérosorbants (charbon actif) et de laxatif salin et de lavage gastrique - sont effectués en pleine conformité avec les règles  des soins d'urgence .

Cependant, le lavage gastrique nécessite une prémédication avec de l'atropine, car cette procédure augmente encore le tonus vagal et peut précipiter un bloc cardiaque.

Dans un établissement médical,  une thérapie intensive symptomatique est effectuée pour l'empoisonnement  avec une surveillance cardiaque constante, en particulier, ils mettent des compte-gouttes avec des solutions de chlorure de potassium, de glucose et d'insuline; avec bradycardie et blocage auriculo-ventriculaire, les m-anticholinergiques (atropine, métoprolol) sont administrés par voie intraveineuse; pour maintenir l'activité de la pompe ATP-ase sodium-potassium, une solution de magnésie est introduite.

Sont également utilisés des médicaments tels que la lidocaïne et la phénytoïne, des antiarythmiques de classe 1B.

Le bloc cardiaque complet nécessite une stimulation et  une réanimation cardiopulmonaire .

Il existe un antidote à l'empoisonnement aux glycosides cardiaques, plus précisément digostine - anticorps spécifique de la digoxine - fragments d'anticorps spécifiques à la digoxine (Fab), Digibind (Digibind) ou DigiFab, produit par des laboratoires pharmaceutiques étrangers à partir de fragments d'immunoglobuline de mouton immunisés avec un dérivé de la digoxine (DDMA). Cet antidote est administré en cas d'intoxication aiguë à la digoxine lorsque son taux sérique est supérieur à 10 ng/ml.

En toxicologie domestique, l'intoxication est réalisée avec des propriétés chélatantes de l'acide éthylènediaminetétraacétique (EDTA) ou du monohydrate de dimercaptopropanesulfonate de sodium (noms commerciaux Dimercaprol, Unitiol). Parmi les effets secondaires des dérivés du mercaptan figurent les nausées, les vomissements, l'augmentation de la pression artérielle, la tachycardie.[3]

La prévention

S'il est nécessaire de prendre des glycosides cardiaques, la prévention de l'empoisonnement par ceux-ci consiste à respecter le schéma d'administration et la posologie prescrite (parfois jusqu'à 60% de la dose létale). Et aussi en tenant compte de toutes les contre-indications et de la fonctionnalité des reins des patients.

Prévoir

En cas d'empoisonnement aux glycosides cardiaques, en particulier d'intoxication aiguë aux préparations de digitaline, le pronostic est en corrélation avec la mortalité. A un taux de potassium supérieur à 5 mg-eq/l, sans introduction d'antidote, la létalité peut atteindre jusqu'à 50% des cas.