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Chirurgie d'orchidectomie unilatérale et bilatérale
Expert médical de l'article
Dernière revue: 06.07.2025
[ Indications pour la procédure
Tout d'abord, les indications de cette opération comprennent une inflammation purulente compliquée du scrotum (scrotum) qui a affecté la membrane fibreuse des testicules; une inflammation aiguë du testicule lui-même (orchite) avec un abcès et une nécrose (y compris à la suite de sa torsion); tumeur tuberculeuse du testicule; blessures écrasées ou lacérées de la région de l'aine et des organes génitaux avec destruction des testicules.
L'orchidectomie est pratiquée en cas de cryptorchidie, lorsque même une orchidopexie en deux temps ne permet pas de déplacer le testicule mal positionné dans le scrotum (dans la plupart des cas, si la cryptorchidie est abdominale), ou qu'il est complètement atrophié. Voir: Atrophie testiculaire.
La même méthode est utilisée pour résoudre le problème de l'hypoplasie testiculaire unilatérale, ainsi que la localisation anormale des testicules dans le syndrome de Morris congénital extrêmement rare (ou faux hermaphrodisme masculin), qui est essentiellement le résultat d'une mutation des gènes des récepteurs aux androgènes et se manifeste par une insensibilité tissulaire complète à la testostérone.
L'orchidectomie est pratiquée en cas de cancer des testicules: carcinome testiculaire, choriocarcinome, séminome, tumeur maligne des cellules embryonnaires, etc.
Pour réduire le niveau de testostérone, qui provoque la croissance des néoplasmes malins de la prostate, et ainsi arrêter ou au moins ralentir la croissance de la tumeur, une orchidectomie peut être réalisée pour le cancer de la prostate (adénocarcinomes acineux, canalaires, mucineux de forme disséminée).
Bien que la principale méthode chirurgicale pour le cancer de la prostate soit son ablation (prostatectomie), l'orchidectomie bilatérale est considérée comme une méthode de privation androgénique, qui consiste à stopper la synthèse de l'hormone sexuelle mâle en retirant les testicules qui la produisent (bien qu'un traitement médicamenteux par hormones antagonistes donne les mêmes résultats, mais moins rapidement). De plus, après une telle opération, la synthèse d'une quantité insignifiante d'hormones androgènes se poursuit par les endocrinocytes de la zone réticulaire du cortex surrénalien.
Il convient de noter que ces dernières années, de nombreuses études scientifiques ont ébranlé les idées reçues sur le rôle exclusif de la testostérone dans la croissance des tumeurs de la prostate. En réalité, tout l'intérêt réside peut-être dans l'influence accrue des œstrogènes, si l'on prend en compte le processus de diminution naturelle de la synthèse des stéroïdes androgènes chez les hommes après 50-55 ans – précisément à l'âge du début de l'andropause ou de la ménopause masculine, lorsque surviennent des problèmes prostatiques (prostatite, adénome et, bien sûr, oncologie).
Il a également été établi qu'une forme particulière de cancer métastatique de la prostate, le cancer de la prostate résistant à la castration (CPRC), se développe souvent après la prise d'hormones suppressives de la testostérone et la réduction de son taux, comme après une orchidectomie. Cela est dû au fait qu'en réponse à un faible taux de testostérone, le nombre de récepteurs aux androgènes des cellules tumorales augmente, tout comme leur résistance à l'hormonothérapie. Selon les statistiques cliniques, moins de deux ans après une privation d'androgènes induite par un médicament, le processus tumoral progresse chez près de la moitié des patients.
L'orchidectomie n'est jamais pratiquée sans indication médicale: les hommes transgenres qui insistent pour changer de genre en femme subissent un examen complet (y compris un examen psychiatrique).
À propos, la castration chirurgicale – l'orchidectomie comme sanction pour abus sexuels sur mineurs – est une peine courante pour les pédophiles, prononcée par les tribunaux de République tchèque (une centaine de verdicts de ce type ont été prononcés entre 1998 et 2008) et d'Allemagne. Aux États-Unis, en Floride, en Californie, dans l'Illinois, en Arkansas et en Ohio, la castration chirurgicale est une alternative à la prison à long terme. Au Texas et en Louisiane, le délinquant a le choix entre une orchidectomie sous-capsulaire et une orchidectomie radicale.
Préparation
Si l'opération est urgente – avec des blessures accompagnées de saignements et d'un choc douloureux – le patient est immédiatement conduit au bloc opératoire. La préparation à une orchidectomie programmée comprend un bilan sanguin général et biochimique, un coagulogramme et un dépistage des infections urogénitales, de l'hépatite et du VIH.
Le patient subit un ECG; une échographie Doppler du scrotum; une échographie de l'aine, du scrotum, de la prostate et de la cavité abdominale.
Bien entendu, avant de décider de recourir à cette intervention chirurgicale en oncologie, les patients subissent un examen complet. La liste des examens diagnostiques est plus longue, incluant la biopsie, la surveillance du taux de testostérone sérique et la détermination du taux de PSA. Cependant, comme le soulignent les experts de l'American Cancer Society, l'antigène prostatique spécifique (PSA) produit par la prostate n'a pas de spécificité oncologique absolue et son taux peut augmenter en raison d'une inflammation ou d'une hyperplasie bénigne de la prostate. Néanmoins, dans la plupart des cas de cancer de la prostate, le taux de PSA dans le sang est supérieur aux normes d'âge.
Les patients ne doivent pas manger ni prendre de médicaments pendant six à huit heures avant l’opération, et la consommation d’alcool est strictement interdite pendant au moins une semaine avant l’orchidectomie prévue.
L'ablation des testicules lors de la transition transgenre est précédée d'une thérapie à assez long terme avec des hormones antagonistes de la testostérone, ce qui permet d'éviter le développement du syndrome dit post-castration.
Technique orchidectomies
La technique choisie par le chirurgien pour réaliser une orchidectomie dépend du diagnostic spécifique et prend en compte l'étendue de l'intervention nécessaire: orchidectomie unilatérale ou bilatérale.
Si la tumeur du cancer du testicule est localisée à l'intérieur de sa membrane, seul le tissu glandulaire du parenchyme testiculaire peut être retiré. Une orchidectomie sous-capsulaire est alors pratiquée, avec accès par dissection du scrotum. Dans de nombreux cas, cette opération est réalisée par laparoscopie: à l'aide d'instruments spéciaux, par de petites incisions, par torsion, sous anesthésie régionale (péridurale).
En cas de détection de cellules atypiques dans la membrane testiculaire et au-delà, ainsi qu'en cas de néoplasie de la prostate (et de réduction insuffisante de la testostérone par la méthode médicamenteuse), une orchidectomie inguinale bilatérale ou radicale est indiquée: accès par incisions dans la région de l'aine, sous anesthésie générale, avec ablation complète du testicule, du cordon spermatique, de l'épididyme et des ganglions inguinaux. Cette intervention pour les tumeurs testiculaires permet de retirer tout le tissu endommagé et d'empêcher l'expansion du processus pathologique. Chez les patients atteints d'adénocarcinome de la prostate, comme indiqué précédemment, l'objectif principal est d'arrêter la production de testostérone.
Après l'ablation des testicules, le champ opératoire est traité en conséquence: les tissus du canal inguinal sont renforcés avec un treillis biocompatible spécial, et les tissus disséqués sont suturés couche par couche. L'opération se termine par le drainage de la plaie (généralement une journée) et la pose d'un pansement compressif.
Avec toute technique d’orchidectomie réalisée en oncologie, les tissus retirés sont soumis à un examen histomorphologique.
Contre-indications à la procédure
L'orchidectomie n'est pas utilisée si le patient consulte un urologue ou un oncologue avec un cancer de la prostate de stade IV inopérable avec métastases généralisées.
De plus, l’opération n’est pas réalisée s’il existe une réelle chance de vaincre le cancer des testicules à un stade précoce – grâce à la chimiothérapie et à la radiothérapie.
Les contre-indications à l'orchidectomie sont le plus souvent associées à la présence de maladies infectieuses actives et de maladies somatiques sévères (insuffisance cardiaque ou rénale chronique, diabète sucré décompensé, thrombocytopénie).
Dans la plupart des cas, des contre-indications surviennent lors d’une demande de transition transgenre lorsque les candidats à une réassignation sexuelle ne répondent pas à des critères clairement établis de trouble de l’identité de genre et que les experts psychiatriques leur diagnostiquent soit une affection comorbide, soit un trouble mental.
Conséquences après la procédure
Les principales conséquences de l'orchidectomie bilatérale sont causées par une diminution des niveaux de testostérone et une augmentation de l'influence des œstrogènes du cortex surrénalien et de la prolactine hypophysaire, qui continuent d'être produits dans le corps masculin.
Cela se manifeste par une violation du métabolisme lipidique et une augmentation du poids corporel due au tissu adipeux (avec une réduction progressive de la masse musculaire); une diminution de la densité osseuse avec une augmentation de la fragilité osseuse; une augmentation de la taille des glandes mammaires et de leur sensibilité.
Les conséquences végétatives-vasculaires de l'ablation des testicules se manifestent par des afflux de sang à la tête, des crises d'hyperhidrose et une accélération du rythme cardiaque.
Si l'on se fie aux retours des patients après cette opération, la liste des signes d'une réduction de l'impact des facteurs androgènes sur le corps masculin devrait inclure une sensation de fatigue apparemment déraisonnable, une humeur instable avec des accès d'irritabilité, une détérioration de la qualité du sommeil, etc.
Les rapports sexuels après une orchidectomie sont possibles si l'opération a été unilatérale: la fonction hormonale du testicule restant n'est pas affectée. En cas de troubles, un traitement hormonal substitutif par stéroïdes androgènes peut être prescrit après un test sanguin de testostérone.
Dans le cas d'une orchidectomie bilatérale, des niveaux de testostérone absolument insuffisants entraînent non seulement une diminution de la libido, mais également une perte complète de la fonction érectile.
Complications après la procédure
Les complications les plus fréquentes après une orchidectomie sont: douleur et gonflement de l’aine et du bas-ventre; inflammation de la zone de suture avec rougeur et écoulement d’ichor trouble; augmentation de la température corporelle. Pour ces deux derniers symptômes, une antibiothérapie systémique est prescrite.
Un gonflement et une douleur persistants du scrotum après une orchidectomie ne constituent pas une complication. En cas de gonflement, des compresses froides peuvent être appliquées sur l'aine et, si la douleur est intense, des analgésiques peuvent être pris.
Soins après la procédure
Les premiers jours après l'orchidectomie, les soins sont dispensés en milieu hospitalier. Le lendemain de l'opération, les patients peuvent se lever et marcher: le mouvement contribue à réduire l'œdème et à améliorer le trophisme tissulaire. Cependant, toute activité physique doit être évitée afin d'éviter que les points de suture (généralement retirés au bout d'une semaine) ne s'affaiblissent ou ne se défassent.
La zone chirurgicale est régulièrement inspectée et traitée avec un antiseptique, avec changement du pansement. Les bains sont contre-indiqués (seulement une douche peu chaude), mais une hygiène intime au niveau des parties génitales est obligatoire. Les médecins recommandent le port de vêtements amples, d'un bandage inguinal spécial ou de sous-vêtements médicaux tricotés.
Traitement après orchidectomie
Il est nécessaire de déterminer le PSA après une orchidectomie pour cancer de la prostate afin de choisir la tactique appropriée pour le traitement ultérieur.
La plupart des patients atteints d’un cancer de la prostate subissent un traitement supplémentaire après l’orchidectomie, comme une radiothérapie ou une chimiothérapie.
Et si le testicule a été retiré en raison d'une cryptorchidie, d'une orchite, d'une atrophie ou d'un traumatisme, il est alors nécessaire de compenser le manque de testostérone par un traitement hormonal substitutif - THS après orchidectomie.
De même, les transsexuels après une orchidectomie continuent dans la plupart des cas à prendre des médicaments contenant des œstrogènes, mais peut-être à des doses plus faibles.