Urolithiase

Lithiase urinaire (néphrolithiase, urolithiase) - deuxième sur la prévalence de la maladie rénale à tout âge, est caractérisée par le dépôt des pierres dans le bassinet du rein des reins et du système urinaire. L'incidence de la néphrolithiase dans les pays industrialisés augmente parallèlement à la propagation de l'obésité et se situe actuellement à 1-2%.

Épidémiologie

Le risque de développer une lithiase urinaire est de 5 à 10%, l'incidence des hommes est trois fois plus élevée que celle des femmes. L'urolithiase survient le plus souvent chez les patients âgés de 40 à 50 ans.

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Causes urolithiase

Récemment, en raison de changements dans l'alimentation, un mode de vie sédentaire, l'impact d'une variété de facteurs environnementaux défavorables de lithiase urinaire se produit plus souvent.

Urolithiase se développe en raison d'une consommation excessive de protéines animales et de sel, carence en potassium et en calcium, l' obésité, l'alcoolisme, des facteurs génétiques, environnementaux.

La sécrétion d'urate et de calcium est perturbée par l'intoxication au plomb et au cadmium. Chez 40 à 50% des patients présentant une néphrolithiase calcique fréquemment récidivante, une hypercalciurie à transmission autosomique dominante a été détectée.

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Facteurs de risque

Pour les patients atteints de toute forme de lithiase urinaire, il est nécessaire d'analyser les causes de la formation de la pierre dans le but de traitement ultérieur ou l'enlèvement de la pierre. Il convient de noter qu'aucun des types d'intervention chirurgicale, en fait, n'est pas une méthode de traitement de la lithiase urinaire, mais seulement soulage le patient de la pierre.

Les facteurs qui augmentent le risque de formation de calculs

Facteur	Exemples
Urolithiase dans l'histoire familiale
Vivre dans les régions endémiques
Nourriture monotone, riche en substances favorisant la formation de la pierre
La carence en nourriture de la vitamine A et les vitamines du groupe B
Médicaments	Préparations de calcium; Préparations de vitamine D; L'acide ascorbique (plus de 4 g par jour); Sulfamides
Anomalies du système urinaire	Ectasie tubulaire; sténose (rétrécissement) de LMS; diverticule calice; coupe de kyste; sténose de l'uretère; reflux vésico-urétéral; l'urétérocèle; rein en fer à cheval
Maladies d'autres systèmes	Hyperpathirose; Acidose tubulaire rénale (totale / partielle); Anastomose itino-iléique; La maladie de Crohn; état après la résection de l'iléon; Syndrome de malabsorption; Sarcoïdose; Hyperthyroïdie

Ainsi, parmi les facteurs influençant la formation de calculs de calcium-oxalate, souvent des maladies du système endocrinien (glande parathyroïde), gastro-intestinales et rénales (tubulopathie). La violation du métabolisme des purines conduit au développement de la néphrolithiase de l'urate.

Les maladies inflammatoires chroniques du système génito-urinaire peuvent favoriser la formation de pierres de phosphate (struvite).

Ainsi, en fonction des facteurs étiologiques et des troubles métaboliques en développement, diverses pierres urinaires sont formées en fonction de la composition chimique.

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Pathogénèse

Il existe plusieurs théories de la formation de la pierre.

• Selon la théorie de la matrice, la desquamation de l'épithélium résulte du développement d'une maladie infectieuse du système urinaire pour pondre le noyau de la pierre émergente.
• La théorie des colloïdes est basée sur la transition des colloïdes protecteurs de la forme lipophile à la forme lipophile, ce qui crée des conditions favorables à la cristallisation pathologique.
• La théorie ionique justifie la formation de calculs avec l'insuffisance de la protéolyse de l'urine dans des conditions de changement de pH.
• La théorie de la précipitation et de la cristallisation considère la formation d'une pierre dans une urine sursaturée avec un processus intensif de cristallisation.
• La théorie inhibitrice explique la formation de pierres par une violation de l'équilibre des inhibiteurs et des promoteurs qui soutiennent la métastabilité de l'urine.

Toutes les théories de la formation de la pierre sont unies par la condition de base - une violation de la métastabilité de l'urine et de la sursaturation de l'urine par des substances formant la pierre.

L'absorption réduite du calcium dans les tubules rénaux et l'excès dans le tractus gastro-intestinal ainsi que la résorption osseuse accélérée est causée par une augmentation génétiquement prédéterminée du nombre de récepteurs cellulaires au calcitriol. On décrit une jeune lythiase urate de calcium génétiquement héréditaire avec hypertension, qui est basée sur le défaut tubulaire de l'excrétion du calcium et de la réabsorption de Na. Les troubles génétiques provoquent les formes les plus sévères de néphrolithiase avec l'oxalose, la cystinose, le syndrome de Lesch-Naikhan, la glycogénèse de type I.

La pathogenèse de la lithiase urinaire est associée à une altération de l'acidogénèse rénale, associée à une augmentation de l'excrétion rénale ou à une absorption excessive dans le tractus gastro-intestinal formant le concrétion des métabolites. Un apport excessif en protéines animales entraîne non seulement une hyperuricosurie, mais aussi une augmentation de la synthèse de l'acide oxalique (hyperoxalurie) et de l'hypercalciurie.

L' abus de chlorure de sodium ou une carence en potassium dans l'alimentation entraîne également l' hypercalciurie ( en raison de l'amplification de l' absorption du calcium dans le tractus gastro - intestinal et de l' os entrant) hyperoxalurie et réduire l' excrétion citrates - les inhibiteurs de croissance des pierres, mais aussi augmente l' ostéoporose. L' alcool hyperuricémie induite (décomposition intracellulaire de l' ATP, réduit la sécrétion tubulaire d'urate) et l' hypercalciurie.

Outre hyperexcretion kamneobrazuyuschih ces sels dans la pathogenèse de la néphrolithiase jouent un rôle important pH de l'urine à décalage résistant, la déshydratation et l'oligurie, troubles urodynamique (reflux vésico-urétéral, la grossesse, l'atonie intestinale).

Pour une meilleure compréhension de la formation de la pierre et la sélection des processus optimal des régimes de traitement crée une seule classification en fonction de la composition chimique des calculs urinaires, la forme clinique de la maladie et les divers facteurs qui contribuent à la formation de pierre, a révélé une histoire du patient.

Le processus de formation de la pierre urinaire peut être prolongé, souvent sans manifestations cliniques; peut se manifester par une colique rénale aiguë, causée par l'évasion des microcristaux.

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Classification des calculs urinaires

• Pierres urinaires de nature inorganique:
  • l'oxalate de calcium (plomb, plomb); phosphate de calcium (whitlockite, brushite, apatite, carbonatopatite, hydroxyapatite), carbonate de calcium. Les calculs urinaires de calcium sont retrouvés dans 75 à 85% des cas de lithiase urinaire; plus souvent chez les hommes de plus de 20 ans; rechute noté dans 30-40% des cas, avec des pierres de brushite - dans 65%). Calculs urinaires contenant du magnésium se produisent dans 5 à 10% des cas (Newbury, le monohydrate de phosphate de magnésium Amon, struvite) sont détectés dans 45-65% des cas, le plus souvent chez les femmes souffrant de maladies infectieuses du système génito-urinaire (Vevel, Wedel, brushite). La struvite a un risque élevé de développer des complications inflammatoires. Les rechutes se produisent dans 70% des cas avec une élimination incomplète de la pierre urinaire ou en l'absence de traitement de l'infection urinaire.
• Pierres urinaires de nature organique:
  • À un pH d'urine constamment bas (5,0-6,0), des calculs urinaires se forment à partir de l'acide urique et de ses sels (urate d'ammonium, urate de sodium, acide urique dihydraté) et leur fréquence augmente avec l'âge. Les calculs urinaires urinaires (5-10% des cas de lithiase urinaire) sont plus souvent formés chez les hommes. Métaphylactiques réduit le risque de rechute complètement.
  • Lorsque le pH de l'urine inférieure à 6,5 sont formées les calculs urinaires de protéines la plus rare (cystine, xanthine, etc.) constituant 0,4-0,6% de l'urolithiase et associée à des anomalies congénitales du métabolisme des acides aminés respectifs dans le corps des patients. Les rechutes atteignent 80-90%. La prévention est extrêmement complexe, souvent inefficace.

Cependant, dans les pierres pures de forme se trouvent dans environ 50% des cas, tandis que dans l'autre - composition sont formées dans mixte (polyminérale) d'urine dans divers modes de réalisation, les calculs urinaires, caractérisé en procédant de diverses parallèles processus métaboliques ou infectieux ont souvent adhéré.

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Symptômes urolithiase

Les symptômes de la maladie urolithique sont caractérisés par un syndrome de la douleur de divers degrés d'intensité, l'évolution chronique, l'adhérence fréquente de la pyélonéphrite, un résultat dans l'insuffisance rénale chronique avec lésion bilatérale.

• Lohan Nephrolithiasis. Il est causé par le dépôt de petits concrétions dans le bassin rénal. Observer le cours récurrent avec des crises répétées de douleurs douloureuses provoquées par une obstruction aiguë du tractus urinaire par le concrétion, colique néphrétique avec hématurie.
• Plaque-bassin (corail) néphrolithiase. La forme la plus grave et la plus rare de néphrolithiase est causée par un calcul occupant tout le système calice-bassin. Avec la néphrolithiase corallienne, les coliques rénales ne se développent pas. Périodiquement déranger la douleur de faible intensité dans le bas du dos, la douleur dans le côté droit, parfois révéler macrogematuria, en particulier souvent pyélonéphrite secondaire, progressant lentement insuffisance rénale chronique.
• Complications aiguës. Inclure pyélonéphrite secondaire (obstructive) (voir "pyélonéphrite"), insuffisance rénale aiguë post-rénale, saignement fornal.
• Complications chroniques. La néphrolithiase unilatérale entraîne une atrophie du parenchyme rénal due à sa transformation en hydronéphrose, ainsi qu'à la formation de la pionephrose et à l'hypertension rénovasculaire. Le résultat de la néphrolithiase bilatérale est souvent le plissement des reins avec le développement de l'insuffisance rénale chronique terminale.

Les symptômes de lithiase urinaire, bien que rares, peuvent être absents pendant une certaine période de temps, et la pierre peut être détectée accidentellement avec des rayons X ou des ultrasons. Cette forme dite latente de la phase chronique de la lithiase urinaire ne dépend pas de la taille de la pierre, mais est déterminée principalement par la localisation, la mobilité et la présence ou l'absence d'infection. Par exemple, une grosse pierre localisée dans le parenchyme rénal, sans perturber l'urodynamique intraoculaire et l'absence d'infection secondaire, peut exister longtemps sans provoquer de symptômes d'urolithiase.

Cependant, souvent la seule plainte chez un nombre significatif de patients avec de telles pierres est une douleur sourde dans le bas du dos, qui s'explique par l'implication de la capsule fibreuse du rein dans le processus inflammatoire. Dans le même temps, une petite pierre mobile dans le bassin, violant l'excrétion urinaire du rein, donne le plus souvent un tableau clinique sévère avec des changements significatifs de la fonction rénale du rein.

La colique rénale est le principal symptôme de la lithiase urinaire

Les formes exprimées de la maladie présentent les symptômes caractéristiques de la lithiase urinaire. Le symptôme le plus commun dans ces cas est la douleur, qui se manifeste souvent par une attaque de colique néphrétique. Elle se caractérise par une douleur aiguë à venir soudaine du côté affecté, avec une irradiation typique sur la paroi avant de l'abdomen vers le bas le long de l'uretère à la vessie et les organes sexuels Parfois , la douleur peut couvrir toute la zone de l'abdomen ou être le plus fortement exprimé dans le rein controlatéral sain. Les patients atteints de colique néphrétique sont en état d'excitation motrice, changeant continuellement de position.

En outre, des symptômes tels que dysurie, nausée, vomissement, flatulence, tension de la paroi abdominale, simulant une image d'un abdomen aigu peuvent apparaître. Ces signes peuvent aussi être accompagnés de frissons, de fièvre aux doigts subfébriles, de pouls mou ralenti, de respiration rapide, de bouche sèche. Habituellement, une attaque de colique rénale dure plusieurs heures, mais cela peut ne pas prendre plusieurs jours. L'arrêt du malade peut survenir soudainement et avec une régression graduelle des symptômes. L'arrêt de la douleur peut s'expliquer soit en changeant la position de la pierre, soit par son retrait de l'uretère et par la restauration de l'excrétion urinaire du rein.

La raison en est l'obstruction urétérale colique néphrétique mécanique, accompagné de son spasme de paroi et une augmentation de la pression vnutrilohanochnogo, ce qui provoque à son tour le bassin de traction aiguës et les processus de stagnation dans la capsule fibreuse du rein étirement conditionnel et une irritation riche réseau de terminaisons nerveuses.

Les symptômes urolithiase simulant la maladie abdominale colique rénale (abdomen aigu) ( flatulence, la tension de la paroi abdominale, des nausées, des vomissements, etc.) est le résultat de la réaction réflexe des organes adjacents innervés et souvent causée parésie intestinale sévère.

L'augmentation de la température corporelle, la leucocytose et d'autres manifestations courantes de la colique néphrétique sont causées par un reflux pelvien-rénal.

Les symptômes encore caractéristiques de la lithiase urinaire sont l'hématurie. Il survient dans toutes les phases de la maladie, à l'exception de la période d'obstruction complète de l'uretère. Pour l'hématurie dans la lithiase urinaire, une différence caractéristique est que l'hématurie augmente souvent pendant le mouvement et diminue au repos. Cette hématurie n'est pas abondante, le plus souvent elle est détectée sous forme de microhématurie; habituellement sans la formation de caillots sanguins.

La leucocytose et la pyurie sont des symptômes importants qui indiquent la complication de la lithiase urinaire par une infection. Cependant, avec les pierres aseptiques dans l'analyse générale de l'urine, il est souvent possible de détecter jusqu'à 20-25 globules blancs dans le champ visuel.

Le retrait spontané de la pierre avec l'urine est le symptôme le plus fiable prouvant la présence de la maladie. Habituellement, la pierre est précédée d'une attaque de colique rénale, d'une augmentation de la douleur contondante ou d'une dysurie.

Dans la phase de rémission, les symptômes de lithiase urinaire peuvent ne pas se manifester et lors de la prescription d'un traitement préventif, le médecin se base sur les données de l'enquête.

Formes

Dans le cas de la néphrolithiase corallienne, le calcul est entièrement réalisé par le système cup-and-pelvis. Il y a du calcium (carbonate), de l'oxalate, de l'urate, du phosphate néphrolithiase. Moins fréquentes sont la cystine, la xanthine, les protéines, les calculs de cholestérol.

La forme clinique de la lithiase urinaire détermine la gravité de l'évolution de la maladie et le choix de la méthode de traitement.

Selon la forme et l'emplacement de la pierre urinaire dans le système urinaire, une classification clinique a été développée.

• Par nombre de pierres:
  • pierre urinaire unique;
  • pierres urinaires multiples;
  • pierres urinaires coralliennes.
• Par fréquence d'occurrence:
  • primaire;
  • récurrente (récurrente vraie, fausse récurrente);
  • Résiduel
• Par nature:
  • infecté;
  • non infecté.
• Par localisation de la pierre urinaire:
  • calice;
  • Pierre
  • pierres urinaires bilatérales du calice;
  • tiers supérieur de l'uretère;
  • tiers moyen de l'uretère;
  • tiers inférieur de l'uretère;
  • la vessie;
  • l'urètre.

Dans les associations européennes d'urologues, il est de coutume au moment du diagnostic que les calculs urinaires des uretères indiquent l'une des trois zones de leur localisation (tiers supérieur, intermédiaire et inférieur); dans l'Association américaine - l'un des deux, le supérieur ou inférieur.

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Diagnostics urolithiase

L'histoire soigneusement recueillie permet dans 80% des cas de choisir la bonne direction de diagnostic de la lithiase urinaire. Lorsque vous traitez avec un patient, une attention particulière est accordée aux facteurs de risque possibles. Dans un examen physique impliquant palpation, il est possible d'identifier la douleur du rein affecté en tapant la taille (un symptôme positif de Pasternatsky).

En règle générale, les patients souffrant de coliques néphrétiques causées par une lithiase se plaignent de douleurs paroxystiques intenses dans le bas du dos, de nausées, de vomissements, de frissons, de température corporelle subfébrile. Lorsque la pierre est localisée dans le tiers inférieur de l'uretère, les patients ressentent des envies impérieuses d'uriner, d'irradiation de la douleur dans la région inguinale. Le diagnostic clinique est établi selon différentes méthodes de visualisation des calculs (diagnostic radiologique).

Il convient de noter que le diagnostic de lithiase urinaire est basé sur des méthodes d'imagerie, car les symptômes urologiques physiques de la lithiase urinaire sont caractéristiques de nombreuses maladies. Souvent, les coliques rénales doivent être différenciées par une appendicite aiguë, une cholécystite, une colite, une radiculite, etc. Un diagnostic moderne de lithiase urinaire dans 98% des observations cliniques permet de diagnostiquer correctement diverses formes cliniques de lithiase urinaire.

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Diagnostic en laboratoire de la lithiase urinaire

Un test sanguin général vous permet de juger les signes de l'inflammation qui a commencé: noter la leucocytose, un déplacement de la formule leucocytaire vers la gauche avec une augmentation du nombre de neutrophiles, une augmentation de la VS.

Dans l'analyse d'urine clinique, micro- ou macrohématurie, cristallurie, leucocyturie, bactériurie, changement de pH de l'urine sont détectés.

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Les études de laboratoire dans le déroulement non compliqué de la lithiase urinaire

Analyse de la composition chimique de la pierre

• Doit être effectué chez chaque patient

Test sanguin biochimique

• Déterminer la concentration de calcium libre et ionisé, albumine; comme indicateurs supplémentaires - la concentration de créatinine, d'urate

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Urinalysis

Analyse de l'urine du matin avec des sédiments:

• études utilisant un système de test spécial (pH, nombre de leucocytes, bactéries, teneur en cystine, si la cystinurie ne peut être exclue par d'autres méthodes);
• une étude de la culture des bactéries dans la détection de la bactériurie

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Études sur l'évolution compliquée de la lithiase urinaire

Analyse de la composition chimique de la pierre

• Doit être effectué chez chaque patient

Test sanguin biochimique

• Déterminer la concentration de calcium libre et ionisé, albumine; comme indicateurs supplémentaires - la concentration de créatinine, d'urate, de potassium

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Urinalysis

Analyse de l'urine du matin avec des sédiments:

• études utilisant un système de test spécial (pH, nombre de leucocytes, bactéries, niveau de cystine, si la cystinurie ne peut être exclue par d'autres méthodes);
• une étude de la culture des bactéries dans la détection de la bactériurie.

 Test d'urine quotidien:

• détermination de la concentration en calcium, oxalates, citrates;
• détermination de la concentration d'urate (dans les échantillons ne contenant pas d'oxydant);
• détermination de la concentration en créatinine;
• détermination du volume d'urine (diurèse quotidienne);
• détermination de la concentration en magnésium (analyse supplémentaire, nécessaire pour déterminer l'activité ionique dans les produits de Ca ionisé);
• détermination de la concentration en phosphate (analyse supplémentaire, nécessaire pour déterminer l'activité ionique dans les produits à base de phosphate de calcium, la concentration dépend des préférences alimentaires du patient):
• détermination de la concentration en urée, potassium, chlorure, sodium (analyses complémentaires, les concentrations dépendent des préférences alimentaires du patient)

Les analyses qualitatives et quantitatives des calculs urinaires sont réalisées par spectrophotométrie infrarouge et par diffraction des rayons X. L'analyse élémentaire et de la composition de la phase pierre urinaire - un élément indispensable de la lithiase urinaire de diagnostic moderne, étant donné que la connaissance de la structure chimique de la pathogenèse d'une maladie et des troubles métaboliques dans l'organisme permet de développer une thérapie pharmacologique conservatrice adéquate.

Diagnostic instrumental de la lithiase urinaire

L'examen obligatoire comprend une vue d'ensemble de l'abdomen (zone des reins, des uretères et de la vessie). La méthode permet de diagnostiquer des calculs radiographiques. La sensibilité de la méthode est de 70-75% (elle peut diminuer avec l'aérocosie, augmentation du poids du patient), la spécificité est de 80-82%.

L'échographie rénale peut être jugée dans:

• représentation directe d'une pierre dans le rein et le service pré-tuberculeux de l'uretère;
• une idée indirecte de l'expansion du système cup-and-pelvien, l'uretère proximal et distal.

L'échographie peut évaluer l'œdème du parenchyme, révéler des foyers de destruction purulente et un indice de résistance des artères rénales. La signification diagnostique dépend de la classe d'équipement d'ultrason et du professionnalisme du docteur, en moyenne la sensibilité de l' échographie de rein est 78-93%. La spécificité est de 94-99%.

Urographie excrétoire est réalisée après un soulagement complet de la colique néphrétique. La méthode donne une idée adéquate de l'état anatomique et fonctionnel du système urinaire. L'interprétation des résultats est influencée par les mêmes facteurs que l'image de l'enquête. La sensibilité de la méthode est de 90-94%. Spécificité - jusqu'à 96%.

Urographie excrétoire n'est pas prescrit pour les patients:

• prendre de la metformine;
• les patients atteints de myélomatose;
• avec une réaction allergique à l'agent de contraste;
• avec un taux de créatinine sérique de plus de 200 mmol / l.

MSCT effectuer lorsque:

• suspicion de néphrolithiase de l'urate;
• forme complexe de la néphrolithiase cornéenne;
• l'apparition d'une tumeur soupçonnée de l'appareil urinaire;
• Si la pierre n'est pas diagnostiquée par d'autres méthodes d'investigation

MSCT permet la reconstruction virtuelle des images et d'évaluer la densité de la pierre, ce qui, à son tour, aide à déterminer les indications ou contre-indications à la conduite de DLT.

La sensibilité et la spécificité de la méthode sont proches de 100%.

L'examen supplémentaire comprend:

• urétérographie rétrograde ou antérograde, pyélographie (permet de diagnostiquer la perméabilité urétérale tout le long);
• scintigraphie dynamique pour des études séparées et segmentaires de la fonction de sécrétion et d'évacuation des reins;
• aortographie pour l'analyse de l'angioarchitectonique du rein, ce qui est particulièrement important dans la planification des opérations répétées (2-3 opérations) pour la néphrolithiase corallienne, lorsque les conflits avec les vaisseaux sont possibles avec leur attribution.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

Pour un traitement plus efficace, il est très important d'envoyer un patient à l'endocrinologue, diététicien, gastro-entérologue à temps.

Exemple de formulation du diagnostic

Un diagnostic correctement formulé permet au spécialiste de fournir l'image la plus complète de la maladie. Jusqu'à maintenant souvent il faut entrer en collision ou rencontrer des extraits dans lesquels le diagnostic sonne ainsi: "Une pierre d'un rein droit. Pyélonéphrite chronique ».

En même temps, en utilisant la classification acceptée urolithiase et effectué un examen complet du patient, le diagnostic devrait être formulé comme suit: « Le bassin unique en pierre d'oxalate primaire (2,0 cm) est fonctionnellement intact rein droit non infectées »;

"Pierre d'urate cliniquement incohérente récidivante (taille, diamètre jusqu'à 6 mm) d'un calice inférieur isolé d'un second rein droit plissé."

En outre, un seul énoncé cohérent du diagnostic est une condition préalable à la transition des soins de santé nationaux à la médecine d'assurance.

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Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la lithiase urinaire et de la colique néphrétique, compliquée par une pyélonéphrite obstructive, est réalisé avec:

• appendicite aiguë;
• cholécystite aiguë;
• ulcère perforé de l'estomac ou du duodénum;
• obstruction aiguë du petit ou du gros intestin;
• pancréatite aiguë;
• grossesse extra-utérine;
• maladies de la colonne vertébrale.

Une caractéristique distinctive de la nature urologique de la maladie est l'absence de symptômes d'irritation du péritoine observés dans les maladies du tractus gastro-intestinal.

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Traitement urolithiase

Traitement de la lithiase urinaire commence immédiatement après l'apparition d'une nature récurrente de la douleur, éviter l'utilisation de la morphine et d'autres opiacés sans l'administration simultanée de l'atropine.

Traitement médicamenteux de la lithiase urinaire

Traitement de la lithiase urinaire commence immédiatement après l'apparition d'une nature récurrente de la douleur, éviter l'utilisation de la morphine et d'autres opiacés sans l'administration simultanée de l'atropine.

Pour arrêter le syndrome de la douleur, diverses combinaisons des médicaments suivants peuvent être utilisés: le diclofénac, l'indométhacine, l'ibuprofène, la morphine, le métamizole sodique et le tramadol.

Le diclofénac réduit le taux de filtration glomérulaire chez les patients insuffisants rénaux, ce qui ne se produit pas chez les patients ayant une fonction rénale normale.

Si possible autodécharge de calcul, prescrit 50 mg de suppositoires ou de diclofénac comprimés deux fois par jour pendant 3-10 jours pour soulager la douleur, réduire la réapparition de son risque, réduire l'œdème de l'uretère. Le mouvement du calcul et l'évaluation des paramètres fonctionnels des reins doivent être confirmés par des méthodes appropriées.

Selon l'Association européenne des urologues à une taille de concrétion de 4-6 mm, la probabilité de divorce spontané est de 60%:

• le tiers supérieur de l'uretère - 35%;
• tiers moyen de l'uretère - 49%;
• le tiers inférieur de l'uretère - 78%.

Selon l'American Urological Association, dans 75% des cas les pierres de l'uretère partent spontanément:

• aux concrétions jusqu'à 4 mm - 85%;
• avec des pierres de plus de 4-5 mm - 50%;
• Pierre plus de 5 mm - 10%.

Cependant, de petites pierres (jusqu'à 6 mm) peuvent être une indication pour un retrait rapide dans les cas suivants:

• aucun effet, malgré un traitement adéquat de la lithiase urinaire;
• obstruction chronique des voies urinaires avec un risque d'insuffisance rénale;
• maladies infectieuses des voies urinaires;
• le processus inflammatoire, le risque de développer une urosepsie ou une obstruction bilatérale.

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Traitement opératoire de la lithiase urinaire

Les principales recommandations pour l'élimination des concrétions

Les patients qui prévoient d'enlever le calcul sont prescrits:

• semer de l'urine;
• l'étude de la culture isolée de bactéries sur la sensibilité aux antibiotiques;
• analyse clinique générale du sang;
• clairance de la créatinine.

Si le test de bactériurie est positif ou si une croissance bactérienne ou une infection est détectée dans la culture d'urine, des antibiotiques sont prescrits au patient avant l'opération. Lors de la confirmation d'une maladie infectieuse cliniquement significative ou en cas d'obstruction des voies urinaires, le rein est drainé par stenting ou ponction percutanée par néphrostomie pendant plusieurs jours avant l'opération.

La lithotritie à distance, la lithotritie percutanée, l' urétéroscopie et la chirurgie ouverte sont contre-indiqués chez les patients présentant des troubles du système hémostatique.

Indications d'élimination active des concrétions

La taille, la forme, la localisation du tartre et l'évolution clinique de la maladie déterminent la stratégie pour le traitement de la lithiase urinaire. Manifesté Cliniquement par une seule tasse de pierre (jusqu'à 1,0 cm) ou un bol en pierre vinaigrier, et ne viole pas la sécrétion et l'évacuation de la fonction rénale et conduisant à la progression de la pyélonéphrite ne sont pas une indication pour l'ablation chirurgicale d'entre eux. En même temps, toute pierre qui cause de la douleur au patient, un inconfort social qui perturbe le système urinaire, entraînant la mort du rein, est une indication pour son élimination rapide.

Lithotripsie à ondes de choc à distance

Il est souvent nécessaire d'effectuer plusieurs séances de lithotripsie à distance lorsqu'il est utilisé en monothérapie (lithotritie à distance in situ). Grande et « impacté » ou s'installer pour longtemps dans une des pierres urétéral place (plus de 4-6 semaines), le nombre maximum de sessions requises lithotripsie, et l'utilisation de mesures de traitement supplémentaires, de sorte que dans une situation similaire au premier plan de contact ureterolithotripsy. À ce jour, l'American and European Association of Urologists ont développé une tactique fondamentalement unifiée dans le choix d'une méthode pour éliminer les calculs urétéraux.

La chirurgie rétropéritonéale vidéo endoscopique est une alternative mini-invasive à la chirurgie ouverte, bien que ces deux méthodes ne soient montrées que lorsque la lithotripsie à distance et l'urétérolithotrophie de contact ne sont pas réalisables. Dans le même temps, l'évaluation de l'efficacité de la lithotritie à distance et de l'urétérolithotripsy de contact séparément et leur combinaison. Permettant d'obtenir l'élimination des calculs urétéraux avec une efficacité allant jusqu'à 99%, des indications pour la laparoscopie et la chirurgie ouverte à ce jour - extrêmement rares.

Principes de l'enlèvement actif des calculs rénaux

Le succès de la lithotripsie à distance dépend des propriétés physico-chimiques du tartre et de l'état anatomique et fonctionnel des reins et des voies urinaires supérieures. La lithotritie à ondes de choc à distance est une méthode non invasive et la moins traumatisante pour enlever les calculs urinaires.

Tous les lithotriteurs modernes indépendamment de la source de génération d'ondes de choc créées par l'impulsion d'onde de choc, qui est ne pas nuire au tissu biologique, a un impact sur la pierre en alternance, ce qui conduit progressivement à sa destruction au poids fin, suivi par une décharge spontanée des voies urinaires.

Dans 15 à 18% des cas, les fragments restants de la pierre jusqu'à 3-4 mm de taille sont notés, ce qui conduit à la formation d'un «chemin de pierre» dans l'uretère.

Optimal pour la lithotritie envisager concrétions jusqu'à 2,0 cm. « Stent » Preset cathéter intérieur est recommandé pour les grandes pierres avant lithotripsie pour éviter l'accumulation de fragments de calcul dans l'uretère.

Une condition préalable à l'augmentation de l'efficacité et à la réduction du traumatisme d'une séance de lithotritie à distance est l'élimination précise et parfaite de la pierre dans la zone focale sous guidage radiographique ou ultrasonore.

Tableau comparatif des méthodes de visualisation et de mise au point d'une pierre

Méthode	Avantages	Inconvénients
Examen aux rayons X	Facilité de mise en œuvre La capacité d'obtenir une image complète du rein et de l'uretère, ainsi que d'observer le degré de destruction de la pierre et le déplacement des fragments	Irradiation du patient et du personnel Dépendance du résultat obtenu sur le poids corporel du patient, ainsi que sur les aérosols
Échographie	Absence de rayonnement. Contrôle constant du processus de concassage de la pierre. Visualisation des calculs aux rayons X Les petites pierres sont mieux visibles	Implémentation plus complexe Il ne permet pas d'obtenir une image du tiers moyen de l'uretère et d'observer pleinement le processus de fragmentation de la pierre

La fragmentation d'une pierre jusqu'à 2 cm chez un adulte nécessite 1500-2000 impulsions (1-2 séances); chez les enfants 700-1000 impulsions, parce que presque toutes les pierres ont une densité plus faible.

Les concrétions mixtes sont détruites plus facilement que les pierres monostructurées. Le plus difficile de fracturer les pierres de cystine.

Les pierres de plus grande taille nécessitent l'utilisation d'impulsions d'énergie plus élevée et plusieurs séances de déchiquetage ou la mise en œuvre de la lithotripsie à distance après la pré-installation d'un cathéter Stent ou d'une néphrolithotripsie percutanée.

Les mesures qui assurent l'efficacité de la lithotripsie à distance comprennent:

• formation spéciale d'un médecin;
• bon rendez-vous de la lithotripsie à distance (taille optimale des pierres jusqu'à 2,0 cm);
• précision de l'enlèvement de la pierre dans la zone focale de l'onde de choc pendant la séance;
• connaissance initiale des propriétés physico-chimiques de la pierre et de l'état fonctionnel du rein;
• le respect de la technologie d'utilisation des impulsions d'ondes de choc.

Contre-indications à la nomination de la lithotritie à distance:

• la possibilité de déduire un calcul au foyer d'une onde de choc (obésité, déformation du système musculo-squelettique);
• violation du système de coagulation sanguine;
• les maladies intercurrentes sévères du système cardiovasculaire;
• les maladies gastro-intestinales aiguës;
• les maladies inflammatoires des voies urinaires;
• sténoses en dessous de l'emplacement de la pierre;
• diminution marquée de la fonction rénale (plus de 50%).

Lors d'une lithotripsie à distance, les complications sont très rares; parfois, obstruction de l'uretère avec des fragments de la pierre détruite (18-21%), pyélonéphrite obstructive (5.8-9.2%), hématome rénal (0.01%).

Pour la prévention et l'élimination des complications:

• passer l'assainissement des voies urinaires avant la lithotripsie à distance;
• observer clairement les méthodes de conduite de la lithotritie à distance, en tenant compte de l'évolution clinique de la lithiase urinaire;
• avec une forme compliquée de lithiase urinaire, un cathéter est préréglé ou une néphrostomie par ponction est réalisée;
• en temps opportun, drainer le rein dans le développement de complications obstructives.

Contactez ureterolitotripsiya

Endoscopic transurétrale et lithotripsie et lithoextraction percutanée permettent sous contrôle visuel en même temps non seulement pour détruire, mais pour enlever toute la pierre et d'éliminer l'obstruction neprotyazhonnuyu dessous du site de l'arrangement en pierre - dilatation à ballon, endoureterotomiyu, endopyélotomie. L'efficacité des méthodes endoscopiques dans l'élimination des concrétions n'est pas inférieure à la lithotripsie isolée, et même plus grande que celle des grosses pierres et des pierres complexes. Jusqu'à présent, les débats sur le choix d'une méthode pour enlever les calculs rénaux de grande taille n'ont pas diminué: lithotritie à distance ou contact urétérolithotripsie?

Cependant, la complexité de la réalisation d'ureterolithotripsy de contact transurethral dans l'adénome prostatique, les déviations urétérales, et un pourcentage relativement élevé de complications mènent à l'utilisation de la lithotripsy à distance.

De plus, l'utilisation de ureterolithotripsy de contact indésirable chez les enfants (en particulier les garçons) et 15-23% des cas au cours de la procédure (en particulier lorsque la lithiase urétérale supérieure) migrent dans les calculs rénaux, ce qui nécessite lithotripsie ultérieure.

Dans le même temps, le contact ureterolithotripsy dans 18-20% des cas permet d'éliminer les «chemins de pierre» qui se forment après la lithotripsie à distance. Ainsi, la lithotritie à distance et l'urétérolithotrophie de contact sont des méthodes modernes minimalement invasives complémentaires pour enlever les pierres urétérales, ce qui permet d'atteindre 99% d'efficacité.

Le développement d'endoscopes souples et fins et de lithotriteurs moins traumatiques («Lithoclast», modèles laser) a contribué à réduire le nombre de complications et à augmenter l'efficacité de l'urétérolithotritie de contact.

Les complications et les échecs de l'urétérolithotritie de contact incluent:

• impossibilité d'amener l'urétéroscope à la pierre (déviation prononcée, périurétite au-dessous du site, saignement), migration de la pierre vers le rein (10-13%);
• traumatisation de l'orifice urétéral au stade de la bougie (1-3%);
• perforation de l'uretère en tant que conducteur et urétéroscope (3.8-5 o),
• pyélonéphrite aiguë à la suite de maladies infectieuses non diagnostiquées du système urinaire, augmentation de la pression de la solution d'irrigation, non-respect de l'asepsie (13-18%);
• prostatite aiguë (4%);
• lacération urétérale (0,2%).

Pour la prévention des complications après la conduction de l'urétérolithotrypsy, un certain nombre d'exigences sont observées.

• L'opération est certifiée qualifiée avec des feuilles.
• Préparation préopératoire complexe et anti-inflammatoire pour ureterolithotripsy de contact.
• Le drainage préopératoire du rein au cours de la lithotripsie percutanée dans les cas de lithiase urétérale de longue durée et de grande taille avec urethrohydronéphrose est plus élevé que la localisation du tartre.
• l'utilisation d'un fil-guide avec urétéroscopie est obligatoire.
• il est nécessaire d'effectuer le drainage du rein avec un cathéter ou un stent après contact urétérolithotripsy pendant 1-3 jours. Avec un court contact urétérolithotripsy, la chirurgie sans bougie bouche et l'enlèvement atraumatique d'un petit cathéter de pierre ne peuvent pas être établies.

La thérapeutique des complications survenant après le contact urétérolithotrypsy:

• drainage obligatoire du rein par néphrostomie par ponction et pose d'un stent interne;
• traitement actif de désintoxication anti-inflammatoire sur le fond du drainage dans le développement de la pyélonéphrite aiguë;
• chirurgie ouverte (urétéro-urétéroanastomose, néphrostomie et intubation de l'uretère) avec décollement urétéral.

Néphrolithotripsie percutanée et agrandissement lithologique

La néphrolithotripsie percutanée et la lithoextraction sont la méthode la plus efficace pour éliminer les grosses calculs rénaux coralliens et compliqués.

Les inconvénients de la néphrolithotripsie percutanée comprennent son caractère invasif. Le besoin d'anesthésie et de traumatisme à la fois au stade du drainage du rein, et directement dans la séance. En conséquence, le risque de complications est élevé, surtout au stade de la maîtrise de la méthode.

La perfection de l'équipement endoscopique et des outils pour le drainage du rein a permis de réduire significativement le risque de complications traumatiques. Formation qualifiante de l'urologue, la connaissance de l'anatomie topographique et la possession de méthodes de diagnostic à ultrasons sont nécessaires pour la conduite efficace de l'opération, à la suite de l'efficacité des taux de PNL et de complications dépendent de la phase la plus cruciale de l'opération - la création et la course de verrouillage (drainage des reins).

Selon l'emplacement de la pierre, l'entrée du bassin se fait à travers le groupe de tasses inférieur, moyen ou supérieur.

Chez le corail ou les concrétions multiples, il est possible d'effectuer deux canaux de ponction. Pour faciliter la visualisation du bassin et empêcher la migration des fragments détruits vers l'uretère, le cathétérisme du bassin est réalisé avant l'opération avec la pyélographie. En utilisant un lithotriteur électrohydraulique, ultrasonique, pneumatique, électropulse ou laser, détruisez la pierre et effectuez simultanément la lithoextraction des fragments. Une enveloppe spéciale permet, sans perdre la course néphrotomique, non seulement d'éliminer les gros fragments, mais empêche l'augmentation de la pression intra-veineuse.

Le développement d'instruments endoscopiques miniatures a permis d'élargir considérablement les indications pour l'utilisation de la néphrolithotripsie percutanée, même chez les enfants du groupe d'âge plus jeune.

Selon le prof. A.G. Martova (2005), l'efficacité de la néphrolithotripsie percutanée chez les enfants avec des calculs coralliens était de 94%. Néphrolithotritie percutanée chez les enfants est effectuée uniquement par endoscopistes. Avoir une expérience suffisamment importante pour effectuer des opérations percutanées chez les adultes.

L'opération se termine par l'installation par voie néphrotomique de drainage néphrostomie de type Folley ou Mallek d'un diamètre au moins égal au diamètre du néphroscope.

Les complications de la néphrolithotripsie percutanée au stade de la ponction comprennent:

• percer le bassin ou l'espace interstitiel;
• blessure des gros vaisseaux au moment de la ponction ou de la bougie;
• lésion de la cavité pleurale ou des organes de la cavité abdominale, par perforation du bassin;
• formation d'hématome sous-capsulaire ou parainal.

Au stade de l'exécution néphrolithotripsy percutanée et après lui les complications suivantes sont possibles:

• perte de néphrotomie et nécessité d'une ponction répétée;
• lésion du bassin muqueux ou de l'espace interstitiel avec développement de saignements;
• créer une pression accrue incontrôlée dans le bassin;
• pyélonéphrite aiguë;
• tampon pelvien avec des caillots de sang;
• Départ ou fonction inadéquate du drainage par néphrostomie.

Pour prévenir les complications après la réalisation de néphrolithotripsie percutanée, un certain nombre d'exigences sont observées.

• Il est nécessaire d'effectuer une formation qualifiée qualifiée en endourologie.
• La possession de la technique de diagnostic échographique minimise le pourcentage de complications au stade de la ponction.
• L'installation dans le bassin de la chaîne d'assurance permet, dans tous les cas, de devenir un geste néphrotomique.
• La gestion incontrôlée des solutions d'irrigation est inacceptable.
• Le traitement antibactérien préopératoire de la lithiase urinaire, le respect des règles d'asepsie et une fonction adéquate du drainage néphrotique réduisent à zéro le risque de pyélonéphrite aiguë.

Avec le développement d'hématomes augmentant progressivement, des saignements ou une pyélonéphrite purulente-destructrice, une intervention chirurgicale ouverte (révision rénale, suture des vaisseaux saignants, désencapsulation rénale) est montrée.

Pour les calculs de plus de 2,0 cm ou les concrétions à haute densité qui ne répondent pas bien au DLT, l'extraction percutanée est la meilleure alternative pour le traitement de la lithiase urinaire. L'efficacité d'un PNL en une seule étape atteint 87-95%.

Pour l'enlèvement des grandes pierres de corail, un pourcentage élevé d'efficacité est atteint par l'utilisation combinée de néphrolithotripsie percutanée et de DLT - 96-98%. Dans le même temps, la faible densité des calculs urinaires et la grande efficacité du DLT, la séparation rapide des fragments le long des voies urinaires, font de cette méthode une priorité même dans la fragmentation des grands calculs rénaux. L'étude des résultats à long terme (5 à 8 ans) du DLT chez les enfants n'a révélé aucune lésion rénale traumatique.

Dans les cas où les méthodes minimalement invasives (DLT, urétérolithotrypsy de contact, néphrolithotripsie percutanée) ne peuvent pas être prescrites pour des raisons techniques ou médicales, les patients subissent une chirurgie ouverte:

• pyelolithotomie (antérieure, postérieure, inférieure);
• pyélonéphrolithotomie;
• néphrolithotomie anatrophique;
• l'urétérolithotomie;
• Néphrectomie (avec rein ridé, pionerophosis, anthrax multiple ou abcès rénaux).

Les complications des opérations ouvertes peuvent être divisées en général et urologique. Les complications communes devraient inclure les maladies concomitantes d'exacerbation: cardiopathie ischémique (5,6%), des saignements gastro-intestinaux (2,4%) péripneumonie (2,1%), thromboembolie (0,4%).

L'attention a attiré des complications peropératoires blessures iatrogène des organes voisins (9,8%), des saignements dans un volume de 500 ml (9,1%), pyélonéphrite aiguë (13,3%), uroplania (1,8%), suppuration exploitation plaies (2,1%), sténoses postopératoires (2,5%).

La maintenance préventive des complications après la tenue des opérations ouvertes:

• la performance (en particulier des opérations répétées) par des urologues hautement qualifiés contribue au traumatisme minimal du parenchyme rénal pendant la chirurgie;
• la conduction de la pyélonéphrolithotomie avec une artère rénale clampée;
• drainage adéquat du rein par néphrostomie drainage de diamètre suffisant 16-18 SN avec fixation de celui-ci au parenchyme et la peau;
• suture hermétique de l'incision du bassin rénal, ligature des vaisseaux blessés;
• soins attentifs et supervision du drainage par néphrostomie.

Le pourcentage le plus élevé (jusqu'à 75%) de complications est observé avec des opérations répétées. Lorsqu'elle est due à des processus cicatriciels, l'anatomie topographique de l'espace rétropéritonéal change.

Traitement de l'urolithiase de la forme de calcium

Le traitement de la lithiase urinaire doit commencer par des mesures conservatrices. Le traitement pharmacologique n'est prescrit que lorsque le régime conservateur est inefficace.

Pour un adulte en bonne santé, la quantité quotidienne d'urine devrait être de 2 000 ml, mais l'indice d'hyper saturation urinaire devrait être utilisé, reflétant le degré de dissolution des substances formant la pierre.

Le régime devrait contenir une variété de produits, différents dans la composition chimique; il est nécessaire d'éviter la surnutrition. Des recommandations pour la nutrition devraient être créées en tenant compte des violations individuelles de l'échange de chaque patient.

L'utilisation de thiazides augmente la réabsorption du calcium dans les tubules proximaux et distaux, réduisant ainsi l'excrétion urinaire. Une alternative est l'utilisation d'orthophosphates (inhibiteurs de cristallisation) et d'inhibiteurs des prostaglandines (diclofénac, indométhacine). La prise de bicarbonate de sodium (4-5 mg par jour) est recommandée chez les patients dont le traitement de la lithiase urinaire par des mélanges de citrate n'a pas donné de résultat approprié.

Patients ayant trouvé des calculs constitués de phosphate de magnésium et d'ammonium et de carbonatopatite et provoqués par des microorganismes producteurs d'uréase. Pendant l'opération, il est nécessaire de réaliser l'enlèvement le plus complet des pierres. Le traitement antibiotique de la lithiase urinaire doit être prescrit conformément aux données de la culture d'urine; De longues séries d'antibiothérapie sont recommandées pour une désinfection maximale des voies urinaires.

Le traitement de la lithiase urinaire de la forme de l'urate

Prévenir la formation de pierres à partir de l'acide urique peut, en assignant au patient l'utilisation de plus de liquide (la diurèse devrait être plus de 2000 ml par jour). La normalisation des niveaux d'acide urique peut être réalisée par une stricte adhérence à l'alimentation. L'augmentation des produits végétaux et la réduction des produits carnés contenant une forte concentration de purines préviendront la rechute de la formation de la pierre.

Par alcalinisation de l'urine administrée 3-7 mmoles de carbonate d'hydrogène de potassium et / ou le citrate de sodium 9 mmol deux ou trois fois par jour. Dans les cas où le taux sérique d'urate ou d'acide urique est augmenté, on utilise 300 mg d'allopurinol par jour. Pour parvenir à la dissolution de calculs, constitué de l'acide urique, il est nécessaire d'affecter la consommation élevée de liquides pour l'administration orale, et 6,10 mmol de carbonate acide de potassium et / ou de 9-18 mM de citrate de sodium trois fois par jour, et 300 mg d'allopurinol dans les cas où les niveaux d'urate dans le sérum et l'urine sont normaux.

La dissolution chimique des pierres de l'urate d'ammonium est impossible.

Le traitement de l'urolithiase de la forme de la cystine

La consommation de liquide par jour devrait être supérieure à 3000 ml. Pour y parvenir, vous devez boire 150 ml de liquide toutes les heures. L'alcalinisation doit être effectuée jusqu'à ce que le pH de l'urine ne dépasse pas de manière stable la valeur de 7,5. Ceci peut être réalisé en appliquant 3-10 mmol de bicarbonate de potassium. Divisé en 2-3 doses.

Indications pour la consultation d'autres spécialistes

La formation de concrétions dans les voies urinaires est une pathologie qui touche des personnes de différents groupes d'âge dans la plupart des pays du monde. La nature récurrente de la maladie, souvent des complications sévères et l'incapacité des patients attachent une grande importance médicale et sociale à cette maladie.

Les patients atteints de lithiase urinaire doivent faire l'objet de soins de suivi constants et subir un traitement de lithiase urinaire pendant au moins 5 ans après l'enlèvement complet de la pierre. La correction des désordres métaboliques devrait être effectuée par des urologues avec la connexion au processus éducatif des endocrinologues, des nutritionnistes, des gastroentérologues, des pédiatres.

Pour une récupération réussie, il est important non seulement d'éliminer le tartre des voies urinaires, mais aussi d'empêcher la réapparition de la formation de calculs, la nomination d'une thérapie appropriée visant à corriger les troubles métaboliques pour chaque patient particulier.

Les technologies d'enlèvement des pierres les moins invasives, largement mises en œuvre dans la pratique médicale, ont rendu l'une des étapes de la thérapie relativement sûre et routinière.

La prévention

L'urolithiase est évitée grâce à une correction pharmacologique et diététique. Une augmentation de la diurèse à 2,5-3 l en raison de l'expansion du régime de boisson est recommandée pour tous les types de maladie. Avec les lithiases d'urate, de calcium et d'oxalate, on observe une augmentation de l'apport en potassium et en citrates. Citrate, urine alcalinisante, augmente la solubilité des urates, et lie également le calcium dans le tractus gastro-intestinal, réduisant ainsi la récurrence de la néphrolithiase calcique. Il est nécessaire de limiter le régime alimentaire des protéines animales et du sel, ainsi que les produits contenant des substances impliquées dans la formation de tartre. Donc, quand urate litiaze exclure la viande, les aliments riches en purines, l'alcool, quand oxalurie - les épinards, la rhubarbe, les haricots, poivrons, salade, chocolat.

Remplacement des protéines végétales animales (soeproduktami) améliore la fixation du calcium dans le tractus gastro-intestinal et réduit sa concentration dans l'urine, tandis que lors d'une néphrolithiase calcique ne devrait pas limiter de manière drastique la consommation de calcium: un régime pauvre en calcium augmente l'absorption du calcium dans le tractus gastro-intestinal, et augmente oxalurie peuvent induire l'ostéoporose. Pour réduire les thiazidiques hypercalciurie d'utilisation (50-100 mg hydrochlorothiazide / jour et des cours de mois 5-6 fois par an) sous le contrôle des niveaux d'acide urique, calcium dans le sang et de potassium. Avec hyperuricosurie prononcée prescrire l'allopurinol. L'utilisation de l'allopurinol est efficace pour la prévention de la néphrolithiase oxalate-calcium.

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