CAR-T dans le lupus: une avancée ou trop tôt pour se réjouir?

Chez certaines personnes atteintes de lupus érythémateux disséminé (LED), les traitements classiques sont inefficaces ou présentent des rechutes. La thérapie cellulaire CAR-T, utilisée depuis longtemps en oncohématologie, a montré des réponses très fortes lors des premières études sur le LED: les symptômes et les signes biologiques ont rapidement disparu, et les patients ont parfois pu arrêter d'autres traitements. Mais il s'agit encore de la phase I: l'objectif est la sécurité, et non la preuve d'une guérison définitive.

Pourquoi CAR-T dans le LES?

Dans le LES, le système immunitaire « s'emballe »: les lymphocytes B produisent des auto-anticorps, attaquant les tissus (articulations, peau, reins, etc.). Le CAR-T réentraîne les lymphocytes T du patient à reconnaître et à « nettoyer » en profondeur les lymphocytes B dans tout l'organisme, « surchargeant » le système immunitaire dans l'espoir d'une rémission à long terme.

À quoi cela ressemble-t-il étape par étape?

1. Dépistage: confirmer l’activité du LES, recueillir l’historique du traitement.
2. Leucaphérèse: du sang est prélevé et les cellules T sont isolées.
3. Modification génétique des cellules T en laboratoire (plusieurs semaines).
4. Lymphodéplétion: la chimiothérapie de courte durée libère une « niche » pour les CAR-T.
5. Perfusion unique de CAR-T + 1 à 2 semaines d'hospitalisation pour observation.
6. Surveillance supplémentaire: d'abord fréquente (une fois toutes les deux semaines), puis moins fréquente; le système immunitaire se rétablit progressivement.

Que voient-ils déjà dans les premiers essais?

• Amélioration clinique et biologique rapide, y compris les manifestations graves (par exemple, lésions rénales).
• Après avoir été « mis à zéro », les cellules B redeviennent « naïves »: elles n’attaquent pas leurs propres tissus.
• Certains patients arrêtent le traitement concomitant.

Il semble en effet qu’il s’agisse d’un effet qualitativement différent de celui des médicaments anti-lymphocytes B conventionnels, qui ne produisent pas toujours une déplétion aussi profonde et totale des lymphocytes B.

Risques et ce qui peut mal tourner

Le CAR-T n'est pas une perfusion intraveineuse inoffensive; en raison de la puissante activation du système immunitaire, les événements suivants sont possibles:

• Syndrome des cytokines (SRC): fièvre, chute de la tension artérielle;
• Neuro-phénomènes (ICANS): de la confusion légère aux crises d'épilepsie (rare);
• Infections: L’immunité est temporairement supprimée par la chimiothérapie et le CAR-T lui-même.

Une hospitalisation étroite et une surveillance par une équipe expérimentée sont donc nécessaires; la plupart des problèmes peuvent être gérés avec des soins de soutien.

À qui est-ce qu'on le propose maintenant?

Pour l'instant, il s'adresse aux patients sévères ayant connu de nombreux échecs avec les traitements standards (impliquant souvent les reins). La plupart des protocoles sont de phase I (sélection de la dose/sécurité). Ensuite, des phases II et III sur des groupes plus importants sont nécessaires pour comprendre:

• combien de temps durera la rémission;
• à qui cela aide-t-il exactement (biomarqueurs de sélection);
• est-il possible et nécessaire de répéter les cycles;
• quel est le profil coût/disponibilité et sécurité dans la « vraie vie ».

Résumé

Les CAR-T dans le LES constituent un véritable candidat à un changement de paradigme (des rémissions sans immunosuppresseurs permanents semblent atteignables). Mais il est trop tôt pour parler de « guérison du lupus »: les données probantes sont encore en cours de constitution, et la méthode reste complexe, coûteuse et risquée sans une équipe et une sélection adéquates.

Si vous le souhaitez, je peux faire un rappel pour les patients (« que demander à votre médecin avant CAR-T ») ou une version courte pour les médecins (critères d’inclusion, prédicteurs de réponse, surveillance CRS/ICANS).