Extraction fœtohypothermique sous vide

Le risque de lésion fœtale lors d'un accouchement chirurgical par voie basse est toujours présent, mais il augmente fortement en cas d'hypoxie fœtale (asphyxie). De plus, les interventions obstétricales elles-mêmes provoquent des modifications réflexes de l'activité cardiaque fœtale, plus ou moins prononcées et similaires à celles de l'asphyxie. Les données de la littérature et la pratique obstétricale montrent que les interventions chirurgicales pendant le travail sont souvent associées à une asphyxie fœtale. Dans de nombreux cas, les interventions sont pratiquées en cas de menace ou de début d'asphyxie du fœtus intra-utérin, ainsi que dans des situations maternelles (toxicose tardive, hémorragie, etc.) qui, elles-mêmes, menacent le fœtus d'asphyxie.

Pendant longtemps, de nombreux obstétriciens ont considéré les traumatismes mécaniques survenus lors d’opérations obstétricales comme la principale cause de traumatisme à la naissance avec des conséquences sous forme d’asphyxie, d’hémorragie cérébrale ou de symptômes neurologiques chez les nouveau-nés.

Actuellement, il y a de plus en plus de rapports selon lesquels la principale cause de lésions du système nerveux central du fœtus est l'asphyxie intra-utérine, qui survient pour diverses raisons, pouvant entraîner de graves troubles circulatoires, jusqu'à l'apparition d'hémorragies cérébrales et de ruptures de la tente cérébelleuse.

Ces dernières années, la méthode développée d’hypothermie cranio-cérébrale du fœtus pendant l’accouchement a été utilisée avec succès pour traiter l’asphyxie fœtale.

En biologie et en médecine modernes, pour augmenter la résistance du tissu cérébral (qui, comme on le sait, souffre avant tout de l'hypoxie) au manque d'oxygène, prévenir le développement de l'hypoxie et éliminer ses conséquences pathologiques, une méthode fiable est considérée comme l'hypothermie, qui permet de ramener temporairement et de manière réversible l'organisme à un niveau d'activité vitale réduit. De nombreuses études ont démontré qu'avec une baisse modérée de la température cérébrale, la consommation d'oxygène par les tissus diminue de 40 à 75 %.

Lors du refroidissement, la consommation d'oxygène du corps diminue de 5 % à chaque degré de baisse de température. Sous l'effet de l'hypothermie, la liaison de l'oxygène à l'hémoglobine augmente, ainsi que la solubilité du dioxyde de carbone dans le sang.

L'hypothermie cranio-cérébrale, comparée à l'hypothermie générale, permet de réduire le risque de complications respiratoires et cardiovasculaires avec un refroidissement cérébral identique, voire plus profond, puisqu'un gradient significatif est obtenu entre la température du cerveau et celle du corps. Des expériences menées par Parkins et al. (1954) ont montré que, dans un contexte d'hypothermie cérébrale (32 °C), les animaux subissent sans douleur un arrêt cardiaque de 30 minutes. Des résultats similaires ont également été obtenus par Allen et al. (1955). Selon Duan-Hao-Shen (1960), lors du refroidissement de la tête (30 °C) chez des animaux de laboratoire, l'arrêt du flux sanguin vers le cerveau par les artères cervico-cérébrales pendant 40 à 60 minutes n'a pas entraîné de changements irréversibles. À une température cérébrale de 30,1 à 27,1 °C (respectivement 33 à 34 °C dans le rectum), le remplissage sanguin a diminué de 40 à 50 %; en cas d'hypothermie profonde, elle diminue de 65 à 70 %.

Des études indiquent une diminution du débit sanguin dans les vaisseaux cérébraux lors d'une hypothermie cranio-cérébrale. Au cours de ce processus, des potentiels lents apparaissent progressivement sur l'électroencéphalogramme et l'activité bioélectrique du cerveau est supprimée. Selon l'auteur, en cas d'hypothermie modérée, c'est-à-dire une baisse de la température cérébrale à 28 °C, l'intensité du flux sanguin dans les vaisseaux principaux diminue de moitié. Le volume de sang entrant dans le cerveau diminue à mesure que la température baisse. Le principal effet de l'hypothermie cranio-cérébrale est sa capacité à prolonger significativement la durée d'utilisation des réserves d'oxygène et à maintenir une activité fonctionnelle en cas d'insuffisance. Les conditions créées par l'hypothermie cranio-cérébrale doivent être considérées comme douces, permettant de ramener l'activité des fonctions vitales de l'organisme à un niveau plus économique.

La réalisation d’une hypothermie cranio-cérébrale dans des conditions hypoxiques en milieu clinique a plusieurs objectifs:

• réduire les besoins en oxygène du corps et, en particulier, du cerveau;
• prévention ou élimination de l’œdème cérébral grâce à la restauration du flux sanguin et de la microcirculation dans les vaisseaux cérébraux;
• rétablissement de l'équilibre entre la formation et l'élimination des ions H ⁺.

L'hypothermie, qui entraîne une diminution de la consommation d'oxygène par le tissu cérébral, ne réduit pas sa capacité à absorber l'oxygène. L'hypothermie cranio-cérébrale présente des avantages, notamment la possibilité d'une hypothermie rapide et efficace sur une période relativement courte.

Le développement et l'introduction en pratique clinique de la méthode d'hypothermie cranio-cérébrale du fœtus et du nouveau-né en conditions hypoxiques reposent sur les observations d'un grand nombre d'auteurs qui ont démontré l'innocuité du refroidissement du fœtus pendant l'hypothermie maternelle, permettant ainsi d'abaisser sa température. L'hypothermie était pratiquée chez les femmes enceintes lorsqu'une intervention chirurgicale était indiquée en raison de maladies graves du système cardiovasculaire et du cerveau. L'innocuité du refroidissement du corps maternel pour le fœtus a été démontrée par des études expérimentales, qui ont montré que l'arrêt de la circulation sanguine chez la mère et une baisse de la température en dessous de 0 °C sont compatibles avec le développement normal du fœtus, à l'exception du stade de la grossesse où se forme le placenta hémochorial. Les animaux soumis au refroidissement pendant le développement intra-utérin ont ensuite eu une descendance normale. Des expériences sur des chiens ont montré qu'une diminution de la circulation sanguine utérine pendant l'hypothermie générale n'aggrave pas l'état du fœtus. Les auteurs arrivent à la conclusion que l'hypothermie augmente la résistance du fœtus à l'hypoxie, car en raison d'une diminution de la température, l'activité métabolique et la consommation d'oxygène sont fortement réduites.

Les animaux nouveau-nés sont beaucoup plus résistants au froid. Français Cela a été démontré dans les expériences de Fairfield (1948), qui a réduit la température corporelle de rats nouveau-nés à + 2,5", alors que dans certaines observations, ils n'ont eu aucune contraction cardiaque pendant une heure et aucune consommation d'oxygène n'a été observée, tandis que les animaux ont survécu. Selon Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967), lors d'opérations intracrâniennes chez des femmes enceintes sous hypothermie générale, la grossesse et l'accouchement se sont déroulés sans complications. Après les opérations, aucun effet négatif sur le fœtus et son développement ultérieur n'a été observé. Hess, Davis (1964) ont effectué un enregistrement continu de l'ECG de la mère et du fœtus pendant une opération sur une femme enceinte sous hypothermie générale. L'observation s'est poursuivie pendant 16 heures - du début de l'hypothermie jusqu'au retour à la température normale. À mesure que la température diminuait, il y avait une baisse de la pression artérielle et un ralentissement du pouls de la mère, une diminution du rythme cardiaque fœtal. Après le début du réchauffement, les paramètres initiaux sont progressivement revenus au niveau initial. Un mois après l'opération, le travail à terme a eu lieu. Le score d'Apgar de l'enfant à la naissance était de 7. Barter et al. (1958) ont décrit 10 cas d'hypothermie lors d'une césarienne due à une éclampsie, avec une évolution favorable pour la mère et le fœtus. Herhe et Davey (1967) n'ont constaté aucune anomalie du développement psychomoteur de l'enfant lors d'un examen psychologique spécifique d'un enfant de 4 ans, dont la mère avait subi une chirurgie intracrânienne sous hypothermie générale à 36 semaines de grossesse. L'utilisation de la méthode d'hypothermie cranio-cérébrale du fœtus pendant le travail, utilisée pour la première fois en obstétrique par K.V. Chachava, P. Ya. Kintraya et al. (1971), a permis de réaliser une cryothérapie du fœtus pendant son hypoxie, lorsque les autres méthodes visant à améliorer son état fonctionnel se sont avérées inefficaces. Selon les données de P. Ya. Kintraya et al. (1971), L'utilisation de cette méthode lors d'accouchements compliqués a permis de réduire la mortalité périnatale de 24,3 %. AA Lominadze (1972) a conclu que l'hypothermie cranio-cérébrale du fœtus pendant le travail améliorait l'état fonctionnel de son système cardiovasculaire, normalisait la résistance et le tonus des vaisseaux cérébraux, diminuait la pression intracrânienne et améliorait la circulation cérébrale. L'examen clinique, neurologique et électrophysiologique (ECG, EEG, REG) d'enfants victimes d'asphyxie intra-utérine dans le contexte d'une hypothermie cranio-cérébrale a confirmé que l'utilisation de cette méthode prévenait le développement de modifications irréversibles du cerveau fœtal, contribuant ainsi à accélérer la récupération du système nerveux central du nouveau-né. Parallèlement, pendant la période néonatale, on a observé une augmentation progressive de la température corporelle après l'hypothermie (sur 48 heures). Ceci peut être évalué positivement.car la normalisation des processus métaboliques dans les tissus du système nerveux central après l'asphyxie se produit comparativement plus lentement. Une température cérébrale plus basse réduit ainsi le besoin en oxygène des tissus non seulement pendant l'asphyxie, mais également pendant la période ultérieure de récupération des fonctions altérées.

En cas d'asphyxie fœtale pendant le travail et nécessitant un accouchement par voie basse, l'obstétrique moderne utilise le forceps obstétrical ou la ventouse obstétricale. L'extraction instrumentale du fœtus est une mesure obstétricale extrême. Comme l'a écrit K.V. Chachava (1969), l'obstétricien a recours à des instruments lorsque la santé et la vie de la mère et du fœtus sont en danger. Si l'on considère les indications chirurgicales liées à l'état menaçant du fœtus, il s'agit principalement d'asphyxie et de troubles circulatoires. Le forceps et la ventouse obstétricale sont conçus pour fixer solidement la tête en vue d'une traction ultérieure. Une telle fixation n'est pas sans conséquence pour le nouveau-né et peut, à elle seule, provoquer une asphyxie et des troubles circulatoires cérébraux.

En cas d'accouchement opératoire, la fréquence de la morbidité et de la mortalité périnatales augmente naturellement par rapport à l'accouchement spontané. Ainsi, selon Friedbeig (1977), les résultats de l'analyse de 14 000 naissances ont montré qu'en cas d'accouchement par césarienne à terme, les enfants ayant un score d'Apgar faible naissent plus souvent (21,5 %). La césarienne affecte négativement non seulement l'adaptation de l'enfant à la vie extra-utérine dans les premières minutes de vie, mais aussi tout au long de la période néonatale précoce. Ainsi, la fréquence de la mortalité périnatale chez les femmes accouchées par césarienne était de 3,8 %, contre 0,06 % en cas d'accouchement spontané.

Les interventions obstétricales pratiquées pour un accouchement par voie basse sont particulièrement dangereuses pour le fœtus. Parmi les méthodes d'accouchement opératoire par voie basse, l'une des plus fréquemment utilisées aujourd'hui est la ventouse obstétricale. Il convient de noter que, dans certains cas, pour obtenir un enfant vivant, la ventouse obstétricale est la seule méthode d'accouchement possible. Selon Altaian et al. (1975), le taux de mortalité périnatale était de 2,18 % avec l'utilisation du forceps obstétrical et de 0,95 % avec la ventouse obstétricale. La fréquence des traumatismes maternels graves est de 16,4 % avec l'utilisation du forceps obstétrical et de 1,9 % avec la ventouse obstétricale. Selon M.A. Mchedlishvili (1969), le taux de mortalité le plus élevé a été observé chez les enfants nés par forceps (7,4 %), puis par césarienne (6,3 %), et le plus faible avec la ventouse obstétricale (4,4 %). Une tendance identique a été observée dans les travaux de V.N. Aristova (1957, 1962). Selon G.S. Muchiev et O.G. Frolova (1979), le taux de mortalité périnatale chez les femmes dont l'accouchement s'est terminé par l'utilisation de forceps était de 87,8 %, et de 61 % en cas d'extraction fœtale par ventouse. Selon Plauche (1979), l'utilisation d'une ventouse entraîne des hématomes sous-aponévrotiques dans 14,3 % des cas, des abrasions et des lésions crâniennes dans 12,6 %, des céphalohématomes dans 6,6 % des cas et des hémorragies intracrâniennes dans 0,35 % des cas. L'évaluation de la fréquence des troubles neurologiques précoces et tardifs chez les enfants n'a révélé qu'une légère différence entre les accouchements par ventouse et les accouchements spontanés. Il a été conclu que, lorsqu'elle est techniquement correcte et indiquée dans chaque cas individuel, la ventouse est efficace et moins traumatisante que les autres méthodes d'accouchement instrumentales.

La ventouse obstétricale s'est avérée efficace lorsqu'elle est utilisée conformément aux instructions, avec moins d'effets indésirables que les forceps obstétricaux. Les enfants ont été examinés à l'aide de l'échelle de comportement néonatal de Brazelton et d'examens néphrologiques standard les 1er et 5e jours suivant la naissance. Les enfants extraits à l'aide de la ventouse obstétricale ont moins bien réagi aux stimuli externes le 1er jour lors des tests comportementaux et ont donné moins de réponses optimales à l'examen neurologique que les témoins. Ces différences entre les groupes ont disparu le 5e jour. On a constaté que les taux de mortalité périnatale (1,5 %) et de morbidité (1,6-2,1 %) les plus faibles chez les enfants ont été observés dans les cas où, en l'absence d'asphyxie fœtale intra-utérine, les indications pour l'utilisation des forceps étaient une cardiopathie maternelle ou une faiblesse pendant le travail. Lorsque les forceps étaient utilisés pour une toxicose tardive de la grossesse, une menace d'asphyxie intra-utérine, ou une combinaison de ces indications, la mortalité et la morbidité périnatales des enfants étaient multipliées par 3 à 4. Cette dernière a également augmenté avec l'allongement de la durée de l'asphyxie intra-utérine. La mortalité périnatale a également augmenté avec l'allongement de la durée du travail et de la période anhydre, mais un tel lien avec la morbidité des enfants au cours de leur développement ultérieur n'a pas pu être établi.

Selon K.V. Chachava (1962), premier auteur de l'extraction par ventouse obstétricale dans les pays de la CEI, lors de l'examen clinique, neurologique et électrophysiologique des enfants extraits avec des forceps obstétricaux et une ventouse, les forceps obstétricaux constituent une intervention plus brutale et, associée à des complications neurologiques, entraînent souvent des modifications importantes de l'activité électrique cérébrale. En revanche, avec l'utilisation d'une ventouse, qui réduit considérablement le risque de lésion cérébrale, l'électroencéphalogramme est dans la plupart des cas normal. En examinant les nouveau-nés extraits avec des forceps obstétricaux et une ventouse, les scientifiques sont arrivés à la conclusion que leur état clinique et neurologique, ainsi que les paramètres électrophysiologiques (ECG, EEG), indiquent un effet délétère plus important des forceps obstétricaux que celui d'une ventouse. Lors de l'étude de l'équilibre acido-basique du sang de la mère et du fœtus lors de l'extraction par ventouse, une acidose sanguine a été mise en évidence lors d'accouchements spontanés et opératoires, et l'extraction par ventouse n'a pas d'effet négatif sur l'équilibre acido-basique du sang de la mère et du fœtus. Plusieurs chercheurs ont constaté une augmentation du nombre de nouveau-nés présentant des hémorragies rétiniennes lors d'une extraction fœtale par ventouse obstétricale par rapport aux accouchements spontanés. Ainsi, selon les données de recherche, des hémorragies rétiniennes ont été constatées chez 31 % des nouveau-nés après un accouchement spontané et chez 48,9 % après une extraction par ventouse obstétricale. On estime que l'apparition d'hémorragies rétiniennes n'est pas tant liée à l'extraction par ventouse obstétricale elle-même, mais plutôt à la situation obstétricale qui a nécessité cette intervention. L'extraction fœtale par ventouse obstétricale est actuellement la plus courante parmi les opérations obstétricales.

Il convient de noter que de nombreux auteurs, comparant les conséquences à long terme des opérations d'extraction par forceps et par ventouse obstétricale, ne tiennent pas compte de la position de la tête dans le bassin. C'est pourquoi plusieurs études comparent l'extraction par ventouse obstétricale avec la tête pressée contre l'entrée du bassin à l'utilisation de forceps obstétricaux. En comparant les opérations réalisées pour les mêmes indications et conditions, de nombreux chercheurs concluent que l'extraction par ventouse obstétricale est plus douce pour les enfants que l'utilisation de forceps obstétricaux, et que la plupart des résultats défavorables de son utilisation s'expliquent par une violation des règles de réalisation de l'opération (formation rapide d'un vide, traction continue, déviation de l'axe pelvien et arrachement de la cupule du dispositif).

Afin d'évaluer les anomalies psychiques les plus subtiles chez les enfants d'âge préscolaire et scolaire, un examen psychologique est réalisé. À cette fin, divers tests sont utilisés pour identifier le niveau de développement mental de l'enfant, son type d'expérience personnelle et son imaginaire. Aucune corrélation n'a été observée entre le coefficient de développement mental et les méthodes d'accouchement. Il n'y avait pas non plus de corrélation entre le coefficient de développement mental et la fréquence des toxicoses tardives pendant la grossesse, le travail prolongé ou l'évaluation de l'état de l'enfant selon l'échelle d'Apgar. Le niveau de développement mental (56 % des enfants ont commencé à parler en moyenne à 18,4 mois) et physique (65 % des enfants ont commencé à marcher à 12,8 mois) était identique.

En conclusion, il convient de noter que l'extraction par le vide et l'opération d'application de forceps obstétricaux ne sont pas des opérations mutuellement exclusives, comme le soulignent certains auteurs modernes, et chacune d'elles a ses propres conditions, indications et contre-indications.

Comme on le sait, il n'existe pas d'opérations d'accouchement sûres pour le fœtus et la mère. Si le fœtus n'est pas exposé aux effets néfastes de l'hypoxie, les accouchements de courte durée par ventouse obstétricale ou forceps ne causent généralement pas de dommages au fœtus dans des conditions favorables à l'accouchement (taille normale du bassin et de la tête, position de la tête dans la cavité pelvienne). En cas d'asphyxie fœtale, le risque de dommages augmente avec toute méthode d'intervention chirurgicale, dont l'ampleur dépend directement de la durée et de la gravité de l'asphyxie, ainsi que de la durée de l'opération. Les méthodes modernes d'accouchement opératoire par voie basse, malgré les progrès considérables réalisés en obstétrique, restent encore assez imparfaites. Par conséquent, l'invention et l'introduction en pratique obstétricale de nouveaux instruments d'accouchement permettant une extraction du fœtus aussi douce et atraumatique que possible sont d'une importance capitale.

Une analyse des données de la littérature et nos propres recherches montrent que l'hypothermie crânio-cérébrale du fœtus pendant le travail est une nouvelle méthode efficace pour lutter contre l'hypoxie, permettant de protéger le système nerveux central du fœtus des traumatismes intracrâniens, dont le risque est particulièrement élevé lors d'un accouchement instrumental. De plus, la plupart des auteurs concluent qu'en cas d'hypoxie fœtale, associée à d'autres indications d'accouchement chirurgical, souvent associées, l'extraction par ventouse obstétricale est une intervention plus douce, voire, dans certains cas, la seule possible.

Étant donné que dans la littérature nationale, il n'existe pas d'ouvrages monographiques sur l'utilisation de la méthode d'hypothermie fœtale dans les opérations obstétricales pour accoucher des bébés et qu'il n'existe pas de données sur l'évaluation comparative de l'opération de césarienne, du forceps obstétrical et de l'extracteur à vide-hypothermie dans les soins périnatals du fœtus, nous fournissons une description détaillée du dispositif d'extraction à vide-hypothermie, ainsi que la technique de l'opération, les indications et les contre-indications de cette opération.