Vipome (syndrome de Werner-Morrison).

Le VIPome est une tumeur non bêta des cellules des îlots pancréatiques qui sécrète du peptide intestinal vasoactif (VIP), provoquant un syndrome de diarrhée aqueuse, d'hypokaliémie et d'achlorhydrie (syndrome WDHA). Le diagnostic repose sur le dosage sérique du VIP, et la localisation tumorale se fait par tomodensitométrie et échographie endoscopique. Le traitement du VIPome repose sur une résection chirurgicale.

Quelles sont les causes du Vipoma?

Parmi ces tumeurs, 50 à 75 % sont malignes et certaines peuvent être assez volumineuses (7 cm). Chez environ 6 % d'entre elles, le VIPome se développe dans le cadre d'une néoplasie endocrinienne multiple.

Le vipome est une tumeur du système APUD qui produit des quantités excessives de polypeptide intestinal vasoactif. Dans 90 % des cas, la tumeur est localisée dans le pancréas; dans 10 % des cas, elle est extrapancréatique (dans le tronc sympathique). Dans environ la moitié des cas, la tumeur est maligne.

En 1958, Werner et Morrison ont décrit le syndrome de diarrhée aqueuse chez un patient atteint d'une tumeur pancréatique non bêta. Auparavant, cette maladie était une variante du syndrome de Zollinger-Ellison, sa forme atypique sans ulcère associée à une hypokaliémie. Des études ultérieures ont montré que la cause des manifestations cliniques dans ces cas est la sécrétion de peptide intestinal vasoactif (VIP) plutôt que de gastrine, comme chez les patients atteints d'un syndrome ulcérogène, d'où le nom de la tumeur – VIPome. Cette maladie est parfois appelée « choléra pancréatique » ou par les initiales des mots anglais: diarrhée aqueuse, hypokaliémie, achlorhydrie – syndrome WDHA.

Plus de 70 % des VIPomes sont malins, et 1 % d'entre eux présentent déjà des métastases hépatiques au moment du diagnostic. Chez 20 % des patients, le complexe symptomatique peut résulter d'une hyperplasie de l'appareil insulaire.

La sécrétion excessive de VIP stimule l'excrétion importante de liquides et d'électrolytes par l'intestin grêle et le pancréas, qui n'ont pas le temps d'être absorbés par le côlon. Cliniquement, cela se traduit par une diarrhée abondante – au moins 700 ml/jour, souvent supérieure à 3 à 5 litres – entraînant une déshydratation. La perte de potassium, de bicarbonates et de magnésium contribue au développement d'une acidose, d'une faiblesse sévère et de crises tétaniques. Une azotémie survient en raison d'une déshydratation et d'une néphropathie hypokaliémique. Une hypo- et une achlorhydrie sont détectées chez environ la moitié des patients. Parmi les autres manifestations du syndrome, il convient de noter une hyperglycémie et une hypercalcémie non associées à une augmentation du taux de parathormone.

Le VIPome évolue par périodes de rémission et d'exacerbation. Un taux sanguin de VIP supérieur à 80 pmol/l doit toujours éveiller les soupçons quant à la nature tumorale de la maladie.

Les VIPomes sont généralement de grande taille et donc facilement détectés par angiographie ou tomodensitométrie.

Symptômes du VIPoma

Les principaux symptômes du vipome comprennent une diarrhée aqueuse abondante et prolongée (volume de selles à jeun supérieur à 750-1 000 ml/jour et avec un apport alimentaire supérieur à 3 000 ml/jour) et des signes d'hypokaliémie, d'acidose et de déshydratation. Dans la moitié des cas, la diarrhée est constante; dans les autres cas, sa gravité varie sur une longue période. Dans 33 % des cas, la diarrhée durait depuis moins d'un an avant le diagnostic, mais dans 25 % des cas, elle persistait depuis plus de cinq ans. Léthargie, faiblesse musculaire, nausées, vomissements et crampes abdominales sont fréquents. Des bouffées vasomotrices similaires au syndrome carcinoïde surviennent chez 20 % des patients lors des crises de diarrhée.

Les principaux symptômes caractéristiques du vipoma sont:

• Diarrhée aqueuse massive; la quantité d'eau perdue par jour peut atteindre 4 à 10 litres. Parallèlement, du sodium et du potassium sont perdus avec l'eau. Une déshydratation sévère, une perte de poids et une hypokaliémie apparaissent. La diarrhée est causée par une sécrétion importante de sodium et d'eau dans la lumière intestinale sous l'influence d'un polypeptide intestinal vasoactif;
• douleur abdominale de nature indéfinie et diffuse;
• inhibition de la sécrétion gastrique;
• bouffées de chaleur et rougeurs paroxystiques du visage (dues à l'effet vasodilatateur prononcé du polypeptide intestinal vasoactif); le symptôme est inconstant et est observé chez 25 à 30 % des patients;
• tendance à diminuer la pression artérielle; une hypotension artérielle sévère est possible;
• hypertrophie de la vésicule biliaire et formation de calculs dans celle-ci (en raison du développement d'une atonie sévère de la vésicule biliaire sous l'influence du polypeptide intestinal vasoactif);
• syndrome convulsif (dû à la perte d’une grande quantité de magnésium lors d’une diarrhée);
• altération de la tolérance au glucose (symptôme intermittent causé par une dégradation accrue du glycogène et une sécrétion accrue de glucagon sous l'influence du polypeptide intestinal vasoactif).

Diagnostic du VIPome

La diarrhée sécrétoire est nécessaire au diagnostic (l'osmolarité des selles est quasiment égale à l'osmolarité plasmatique, et une somme des concentrations de Na et de K dans les selles détermine l'osmolarité des selles). D'autres causes de diarrhée sécrétoire, notamment l'abus de laxatifs, doivent être exclues. Le taux sérique de VIP doit être mesuré chez ces patients (de préférence pendant la diarrhée). Une élévation marquée du taux de VIP suggère le diagnostic, mais des élévations modérées peuvent être observées dans le syndrome de l'intestin court et les maladies inflammatoires. Les patients présentant un taux de VIP élevé nécessitent des examens complémentaires (échographie endoscopique, scintigraphie à l'octréotide et artériographie) pour diagnostiquer la localisation tumorale et les métastases.

Un bilan électrolytique et une numération formule sanguine complète doivent être effectués. Une hyperglycémie et une diminution de la tolérance au glucose surviennent chez moins de 50 % des patients. Une hypercalcémie se développe chez la moitié des patients.

Critères diagnostiques du vipome

• la diarrhée dure au moins 3 semaines;
• volume quotidien de selles d’au moins 700 ml ou 700 g;
• le jeûne de 3 jours ne réduit pas le volume quotidien des selles à moins de 0,5 l (pendant le jeûne, la perte d'eau et d'électrolytes doit être compensée par l'administration intraveineuse d'une solution isotonique de sel de table et d'électrolytes);
• hypo- ou achlorhydrie du suc gastrique;
• taux sanguins élevés de polypeptide intestinal vasoactif;
• détection d'une tumeur pancréatique par tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique (moins souvent, échographie).

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Programme de dépistage du vipome

1. Analyse générale de sang et d'urine.
2. Analyse des selles: coprocytogramme, mesure du volume des selles par jour.
3. BAC: teneur en sodium, potassium, chlore, calcium, magnésium, glucose, protéines totales et fractions protéiques, aminotransférases.
4. Etude de la sécrétion gastrique.
5. Test de jeûne pendant 3 jours.
6. FEGDS.
7. Échographie des organes abdominaux.
8. Détermination de la teneur en polypeptide intestinal vasoactif dans le sang.
9. Tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique du pancréas.

Traitement du vipome

Un apport hydro-électrolytique est nécessaire en premier lieu. Les pertes de bicarbonate dans les selles doivent être compensées pour prévenir l'acidose. En raison des pertes fécales importantes d'eau et d'électrolytes, la réhydratation par perfusion intraveineuse continue peut s'avérer difficile.

L'octréotide contrôle généralement la diarrhée, mais des doses plus importantes peuvent être nécessaires. Les personnes interrogées signalent des effets positifs de l'octréotide à libération prolongée, administré par voie intramusculaire (20 à 30 mg une fois par mois). Les patients traités par l'octréotide doivent également prendre des enzymes pancréatiques, car l'octréotide inhibe la sécrétion d'enzymes pancréatiques.

La résection tumorale est efficace chez 50 % des patients présentant une maladie localisée. En cas de maladie métastatique, la résection de toute la tumeur visible peut apporter un soulagement temporaire des symptômes. Une association de streptozocine et de doxorubicine peut réduire la diarrhée et le volume tumoral si une amélioration objective est observée (50 à 60 %). La chimiothérapie est inefficace.

Le traitement médicamenteux et préopératoire du VIPome consiste en une transfusion massive de liquides et d'électrolytes, parfois par glucocorticoïdes. La chimiothérapie du VIPome métastatique malin est réalisée à base de streptozotocine. Cette dernière permet une rémission partielle du processus chez 50 % des patients.

Le traitement chirurgical du vipome n'est efficace qu'avec l'ablation radicale de tout le tissu tumoral fonctionnel, ce qui n'est pas toujours possible. En l'absence de tumeur présentant des manifestations cliniques et biologiques évidentes de la maladie, une résection distale du pancréas est recommandée.