Diverticulose intestinale

La diverticulose est une affection clinique caractérisée par le développement de nombreuses protubérances en forme de sac (diverticules) dans le tube digestif. Bien que les diverticules puissent se former aux points faibles des parois de l'intestin grêle et du côlon, la plupart se situent dans le côlon (le plus souvent dans la région sigmoïde).

La plupart des personnes atteintes de diverticulose sont asymptomatiques. La diverticulite survient en cas de diverticulose symptomatique (par exemple, saignement des diverticules); de diverticulite (par exemple, inflammation aiguë ou chronique pouvant se compliquer d'un abcès et d'une fistule,[ 1 ] d'une occlusion intestinale ou d'une perforation); ou de colite segmentaire associée (par exemple, inflammation des segments de muqueuse colique situés entre les diverticules).[ 2 ],[ 3 ]

Le diverticule de Meckel est une protrusion congénitale de l'iléon terminal, vestige du canal vitellin embryonnaire.

Épidémiologie

La prévalence de la diverticulose est la plus élevée dans le monde occidental. Elle touche entre 5 et 45 % de la population occidentale. Globalement, la prévalence de la diverticulose augmente avec l'âge, passant de moins de 20 % à 40 ans à 60 % à 60 ans. Environ 95 % des patients occidentaux atteints de diverticulose présentent des diverticules sigmoïdiens. Parmi tous les patients atteints de diverticulose, 24 % présentent des diverticules affectant principalement la région sigmoïdienne, 7 % des diverticules répartis uniformément dans tout le côlon et 4 % des diverticules situés uniquement à proximité de la région sigmoïdienne.[ 4 ],[ 5 ]

En Asie, la diverticulose a une prévalence d'environ 13 à 25 %. Dans cette région, les personnes atteintes de diverticulose présentent également une prédominance de diverticules coliques droits (contrairement aux pays occidentaux, où les diverticules gauches sont beaucoup plus fréquents). Environ 5 à 15 % des patients atteints de diverticulose présentent des saignements, dont un tiers sont abondants. Chez 50 à 60 % des patients présentant des saignements diverticulaires, l'origine provient des diverticules droits, probablement en raison de la paroi plus fine du côlon droit ou du col et du dôme plus larges des diverticules droits (par exemple, augmentation de la surface de lésion des vaisseaux rectaux). [ 6 ]

La diverticulite survient chez environ 4 à 15 % des patients atteints de diverticules, et son incidence augmente avec l'âge. En moyenne, les patients hospitalisés pour diverticulite ont environ 63 ans. L'incidence globale de la diverticulite continue d'augmenter, bondissant de 26 % entre 1998 et 2005, les plus fortes augmentations étant observées chez les patients âgés de 18 à 44 ans. Avant 50 ans, la diverticulose est plus fréquente chez les hommes, tandis qu'entre 50 et 70 ans, elle est légèrement plus fréquente chez les femmes. Après 70 ans, l'incidence de la diverticulose est significativement plus élevée chez les femmes. [ 7 ]

Causes diverticulose intestinale

On pense que la diverticulose est due à des troubles péristaltiques (p. ex., spasmes intestinaux), à une dyskinésie intestinale ou à une pression intraluminale segmentaire élevée. Bien que la cause exacte soit inconnue, plusieurs facteurs de risque environnementaux et liés au mode de vie ont été associés à cette affection.[ 8 ] Plusieurs études ont montré qu'une alimentation pauvre en fibres et riche en viande rouge peut être associée à un risque accru de diverticulose,[ 9 ] bien qu'une alimentation riche en fibres ne réduise pas les symptômes de la maladie diverticulaire non compliquée. Chez les patients atteints d'une maladie diverticulaire compliquée symptomatique (p. ex., inflammation ou saignement), une alimentation riche en fibres peut être bénéfique car elle réduit l'inflammation globale et modifie favorablement le microbiote intestinal.

Le risque de diverticulite et de saignement est significativement plus élevé chez les patients obèses ou ayant un tour de taille important. On a observé une incidence accrue d'abcès ou de perforations diverticulaires chez les fumeurs. Les médicaments associés à un risque accru de diverticulite ou de saignement comprennent les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les opioïdes et les stéroïdes.

Pathogénèse

Les diverticules se développent aux points faibles de la paroi intestinale, là où les vasa recta pénètrent la musculeuse annulaire. La grande majorité des diverticules coliques sont généralement de « faux » diverticules, constitués de muqueuse et de sous-muqueuse faisant saillie à travers une lésion ou une faiblesse de la musculeuse, recouvertes extérieurement uniquement de séreuse. Les vrais diverticules sont beaucoup plus rares (par exemple, le diverticule de Meckel) et impliquent une saillie de toutes les couches de la paroi intestinale (muqueuse, musculeuse et séreuse).[ 10 ]

Le principal facteur prédisposant à la formation de diverticules coliques est une motilité colique anormale (par exemple, spasmes intestinaux ou dyskinésie), entraînant une augmentation des contractions musculaires segmentaires, une augmentation des pressions intraluminales et une division de la lumière intestinale en chambres séparées. La région sigmoïde du côlon ayant le plus petit diamètre, c'est aussi le segment où les pressions intraluminales sont les plus élevées. Des affections tissulaires des ligaments, telles que le syndrome de Marfan, le syndrome d'Ehlers-Danlos ou la polykystose rénale héréditaire, peuvent également prédisposer à la formation de diverticules coliques, car ces maladies impliquent souvent des modifications structurelles (par exemple, une faiblesse) de la paroi intestinale.

Les diverticules sont sujets aux saignements en raison de la proximité des canaux droits avec la lumière intestinale, due à la saillie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse. Avec la formation de diverticules, les canaux droits ne sont séparés de la lumière intestinale que par la couche muqueuse et présentent un risque accru de lésion. Il en résulte un épaississement intimal excentrique, une liquéfaction médiale et, à terme, des faiblesses segmentaires le long de ces artères, prédisposant les canaux droits à la rupture et au saignement dans la lumière intestinale. Les saignements diverticulaires surviennent généralement en l'absence d'inflammation ou d'infection des diverticules (c.-à-d. diverticulite).

La diverticulite résulte généralement d'une perforation microscopique ou macroscopique d'un diverticule, due ou non à une obstruction (par exemple, une fécalite). Une augmentation de la pression intracolique ou la présence de matières alimentaires insipides (épaissies et compactées), suivies d'une inflammation et d'une nécrose focale, finissent par entraîner la perforation du diverticule. L'inflammation associée est généralement légère, et la graisse péricolique et l'épiploon tendent à séparer les perforations du diverticule. Cela peut entraîner ou non la formation d'un abcès ou d'une fistule, ou encore une occlusion intestinale. Dans de rares cas, les perforations peuvent être larges et non confinées et entraîner une péritonite.

Histopathologie. La muqueuse du diverticule et la région colique environnante présentent des modifications histologiques et tissulaires. La muqueuse du diverticule subit une expansion de la lamina propria due à l'accumulation d'infiltrats lymphoplasmocytaires. Les modifications histologiques incluent également une déplétion du mucus, le développement de complexes lymphoglandulaires et une métaplasie focale des cellules de Paneth. L'inflammation aiguë se manifeste par une cryptite et des abcès cryptiques. Des saignements peuvent être observés dans les diverticules et les tissus environnants. Dans la zone muqueuse entourant les orifices du diverticule, on observe d'autres modifications, notamment une pseudohypertrophie du muscle orbiculaire entraînant une augmentation des plis muqueux et une musculisation de la lamina propria, une hyperplasie glandulaire et des dépôts d'hémosidérine visibles dans la sous-muqueuse. Ces caractéristiques sont généralement impossibles à distinguer de celles d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin.

Symptômes diverticulose intestinale

La plupart des personnes atteintes de diverticulose ne présentent aucun symptôme et la maladie en elle-même n'est pas dangereuse. Cependant, certains patients peuvent ressentir des douleurs ou des crampes abdominales inexpliquées, des troubles du transit intestinal ou de la présence de sang dans les selles. Tout saignement associé à la diverticulose est asymptomatique. Une diverticulose est suspectée en cas d'antécédents de saignements rectaux inexpliqués, de douleurs ou de crampes abdominales inexpliquées ou de troubles du transit intestinal.

Une diverticulite aiguë (par exemple, inflammation, infection ou perforation) est généralement suspectée lorsqu'un patient présente des douleurs abdominales basses (surtout du côté gauche). Les patients peuvent également présenter une sensibilité abdominale et une élévation du nombre de globules blancs (leucocytose). Un scanner abdominal permettra de différencier les affections compliquées des affections simples dans ce contexte.

Formes

Classification des diverticules intestinaux

• Diverticules congénitaux (par exemple, diverticule de Meckel) et acquis.
• Diverticules vrais et faux.
• Par localisation: diverticules de l'intestin grêle; diverticules du gros intestin.

Complications et conséquences

• la diverticulite aiguë (chronique) survient à la suite d'une microperforation de la paroi du diverticule et de l'ajout d'un processus infectieux, et se développe chez 10 à 25 % des patients atteints de maladie diverticulaire;
• péridiverticulite - un processus inflammatoire localisé, un stade intermédiaire entre la diverticulite et la formation d'abcès; [ 11 ]
• abcès (un microabcès intra-muros est possible); sténose intestinale et occlusion intestinale (le processus d'adhésion autour du diverticule, contrairement à d'autres complications, se développe progressivement);
• perforation du diverticule avec développement d'une péritonite; saignement intestinal; fistules; syndrome de prolifération bactérienne.

Diagnostics diverticulose intestinale

La diverticulose est suspectée en fonction de la présentation clinique (par exemple, antécédents de saignement rectal ou de douleurs et crampes abdominales inexpliquées, modifications de la fonction intestinale) et peut être confirmée par coloscopie [ 12 ] ou radiographie après lavement baryté. [ 13 ] Cependant, si le patient présente de fortes douleurs abdominales, une TDM abdominale est préférable pour éviter le risque de perforation intestinale en cas d'infection ou d'inflammation intestinale.

La coloscopie en milieu intestinal préparé reste le meilleur examen pour identifier la source du saignement en présence de sang dans les selles. Si la coloscopie n'est pas concluante, comme en cas de perte sanguine aiguë ou importante, une angiographie, un angioscanner ou une scintigraphie peuvent être envisagés pour identifier la source.[ 14 ]

Les patients atteints de diverticulite aiguë peuvent nécessiter un traitement complémentaire. Une diverticulite non compliquée est traitée de manière conservatrice par antibiotiques intraveineux ou oraux. Une diverticulite compliquée (par exemple, associée à une fistule, un abcès, une obstruction ou une perforation) peut nécessiter une hospitalisation et/ou une intervention chirurgicale pour traiter les complications, en plus de l'antibiothérapie. De même, les patients présentant un sepsis, une immunodépression, un âge avancé, des comorbidités importantes, une forte fièvre (supérieure à 39,2 °C), une leucocytose importante, une intolérance à la prise orale, une non-observance ou un échec du traitement ambulatoire peuvent nécessiter une hospitalisation pour une prise en charge appropriée.[ 15 ]

Diagnostic différentiel

La diverticulose se manifeste par un saignement rectal, qui constitue la plupart du temps le seul symptôme. Le diagnostic différentiel inclut:

• Hémorroïdes.
• Ulcères de la paroi intestinale.
• Maladie inflammatoire de l'intestin.
• Fissure anale.
• Abcès ou fistule anale.
• Polypes coliques.
• Cancer du côlon.
• Constipation.
• Radiothérapie.
• Angiodysplasie.
• Colite.
• Proctite.

Traitement diverticulose intestinale

Le traitement vise généralement à réduire les spasmes intestinaux, ce qui peut être obtenu en augmentant l'apport en fibres alimentaires et en liquides. Un intestin volumineux réduit l'intensité des spasmes et, par conséquent, la pression intestinale. Les études n'ont montré aucune association positive ou négative entre la diverticulose et la consommation de noix, de céréales, de potassium, de β-carotène, de vitamine C et de magnésium. Les données concernant l'association entre la diverticulose et la consommation d'alcool et de viande rouge sont controversées. La plupart des saignements associés à la diverticulose sont spontanément résolutifs et ne nécessitent aucune intervention. Cependant, dans certains cas, une intervention endoscopique, radiologique ou chirurgicale peut être nécessaire pour arrêter le saignement persistant (par exemple, injection, coagulation (cautérisation, coagulation au plasma d'argon) ou dispositifs mécaniques (clamps, anneaux, bandelettes)). Si la source ne peut être identifiée en cas de saignement récurrent, une intervention chirurgicale visant à retirer des portions de l'intestin malade (par exemple, coectomie) peut être envisagée. De même, dans le cas d’un diverticule géant, avec un risque accru d’infection et de rupture, une intervention chirurgicale est plus probable.[ 16 ],[ 17 ]

La prévention

La diverticulose intestinale peut être prévenue en prenant des mesures préventives contre la constipation: apport suffisant en fibres alimentaires, exercice thérapeutique, massage.

Prévoir

La diverticulose intestinale a un pronostic favorable dans la plupart des cas, mais elle peut parfois entraîner des complications graves, voire mortelles. Cela s'explique non seulement par la gravité des complications elles-mêmes, mais aussi par la prédominance des lésions chez les personnes âgées, souvent déjà atteintes de maladies concomitantes.

La diverticulite aiguë survient chez 10 à 25 % des patients atteints de diverticulite. Le taux de réussite du traitement conservateur de la diverticulite aiguë est de 70 % lors du premier épisode et de seulement 6 % lors du troisième.

En moyenne, 20 à 30 % des patients atteints de diverticulose compliquée de saignements présentent des saignements récurrents après plusieurs mois ou années. Un traitement symptomatique préventif des formes non compliquées, avec un apport accru en fibres alimentaires dans certains cas (5 à 10 %), réduit l'incidence des complications et améliore l'évolution de la maladie.