Dysphagie

La dysphagie est une difficulté à avaler des aliments ou des liquides. Si elle n'est pas causée par un rhume, il s'agit d'un symptôme grave justifiant pleinement un examen plus approfondi du patient (endoscopie) afin d'exclure une néoplasie. Si le patient se plaint d'une sensation de boule non digérée dans la gorge en dehors de la période de déglutition, le diagnostic est très probablement celui d'un état d'anxiété appelé globus hystericus.

Une plainte fréquente est la sensation de nourriture coincée à l'entrée de l'œsophage. Cette affection empêche le passage des liquides, des solides, ou des deux, du pharynx vers l'estomac. La dysphagie est classée comme oropharyngée ou œsophagienne selon le niveau où elle survient. Il ne faut pas confondre la dysphagie avec la sensation de boule dans la gorge (globus hystericus – boule hystérique), une sensation de boule dans la gorge qui n'est pas associée à la déglutition et à l'obstruction du passage des aliments.

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Causes de la dysphagie

Les causes de la dysphagie comprennent les néoplasmes, les facteurs neurologiques et autres.

Tumeurs malignes

• Cancer de l'œsophage
• cancer de l'estomac
• Cancer du pharynx
• Pression externe (par exemple, cancer du poumon)

Causes neurologiques

• Paralysie boulevard (maladie du motoneurone)
• Syndrome médullaire latéral
• « Myasthénie grave »
• Syringomyélie

Autre

• Sténose bénigne
• Diverticule pharyngé
• Achalasie du cardia
• Sclérose systémique
• Œsophagite

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« Poche » pharyngée ou sac branchial

Il s'agit d'une protrusion herniaire de la muqueuse au niveau du constricteur inférieur (site de Killian). On peut observer une mauvaise haleine, des régurgitations alimentaires et un sac bombé visible dans le cou (généralement à gauche). Le diagnostic repose sur le déglutition barytée lors de la fluoroscopie. Le traitement est chirurgical.

Cancer du pharynx

Les patients atteints de tumeurs oropharyngées ne consultent un médecin que lorsque la maladie est déjà à un stade avancé. Symptômes: gêne au niveau de la gorge, sensation de boule dans la gorge, douleur irradiant vers l'oreille (otalgie) et irritation locale de la gorge lors de la consommation d'aliments chauds ou froids. Les tumeurs hypopharyngées se manifestent par une dysphagie, des modifications de la voix, une otalgie, un stridor et des douleurs dans la gorge. Le traitement associe généralement chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie.

Cancer de l'œsophage

Le cancer de l'œsophage s'accompagne souvent d'achalasie, d'ulcère de Barrett, de cal œsophagien (une affection caractérisée par une exfoliation de la peau); du syndrome de Plummer-Vinson; les patients atteints d'un cancer de l'œsophage ont tendance à fumer.

La dysphagie est progressive. Une résection chirurgicale est tout à fait possible (la survie à plus de 5 ans est très rare); à titre palliatif, l'intubation avec une sonde spéciale (par exemple, Célestin) est une intervention chirurgicale.

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Sténose œsophagienne bénigne

Causes: reflux gastro-œsophagien, ingestion de substances corrosives, présence de corps étrangers dans l’œsophage, traumatisme. Traitement: dilatation de l’œsophage (endoscopique ou aux bougies sous anesthésie).

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Achalasie

Dans ce cas, on observe une altération du péristaltisme œsophagien avec relâchement insuffisant du sphincter œsophagien inférieur. Le patient peut avaler des aliments liquides et solides, mais très lentement. Lors de la déglutition de baryum, le radiologue observe un remplissage précoce du « ruban » œsophagien, mais son expansion est retardée. Ces patients peuvent présenter une mauvaise haleine et des infections pulmonaires répétées dues à l'inhalation de microbes pathogènes. Après une myomectomie, jusqu'à 75 % des patients guérissent. La dilatation pneumatique de l'œsophage est également utile.

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Syndrome de Plummer-Visoia

Il s'agit d'une atrophie de la muqueuse et de la prolifération de tissu conjonctif spécial dans l'œsophage sur fond d'anémie ferriprive; elle se produit également avec le carcinome post-cricoïde (situé derrière le carcinome cricoïde).

Dysphagie oropharyngée

La dysphagie oropharyngée est une difficulté à déplacer les aliments de l'oropharynx vers l'œsophage; elle survient en raison d'un dysfonctionnement proximal de l'œsophage.

Elle survient le plus souvent chez les patients atteints de troubles neurologiques ou musculaires affectant les muscles striés. Les troubles neurologiques comprennent la maladie de Parkinson, les accidents vasculaires cérébraux (AVC), la sclérose en plaques, la sclérose latérale amyotrophique (maladie d'Antebellum), la poliomyélite bulbaire, la paralysie pseudobulbaire et d'autres troubles du système nerveux central. Les troubles musculaires comprennent la dermatomyosite, la myasthénie grave et la dystrophie musculaire.

Les symptômes de la dysphagie comprennent une difficulté initiale à avaler, une régurgitation nasale et une aspiration trachéale accompagnée de toux. Le diagnostic repose sur l'observation directe du patient et l'enregistrement vidéo d'une déglutition barytée. Le traitement de la dysphagie cible la cause sous-jacente.

Dysphagie œsophagienne

La dysphagie œsophagienne est une difficulté à faire passer les aliments dans l'œsophage. Elle résulte soit d'une obstruction mécanique, soit de troubles de la motilité.

Les causes d'obstruction mécanique incluent des lésions œsophagiennes intrinsèques telles qu'une sténose peptique, un cancer de l'œsophage et une atteinte de la membrane œsophagienne inférieure. L'obstruction mécanique peut résulter de processus pathologiques extrinsèques comprimant l'œsophage, notamment: une oreillette gauche élargie, un anévrisme aortique, des lésions vasculaires telles qu'une artère sous-clavière aberrante (dysphagie cryptique), un goitre rétrosternal, une exostose osseuse cervicale et des tumeurs thoraciques, le plus souvent un cancer du poumon. Dans de rares cas, l'œsophage est affecté par un lymphome, un léiomyosarcome ou un cancer métastatique. L'ingestion de produits caustiques provoque souvent une obstruction marquée.

Les troubles de la motilité peuvent être à l'origine de dysphagie lorsque la fonction des muscles lisses de l'œsophage est altérée (c.-à-d. le péristaltisme œsophagien et la fonction du sphincter œsophagien). Ces troubles comprennent l'achapasie et le spasme œsophagien diffus. La sclérodermie systémique peut également être à l'origine de troubles de la motilité.

Les troubles de la motilité provoquent une dysphagie aux solides et aux liquides; l'obstruction mécanique provoque une dysphagie aux solides uniquement. Les patients éprouvent les plus grandes difficultés à manger de la viande et du pain; cependant, certains patients ne peuvent pas manger de solides. Les patients se plaignant de dysphagie œsophagienne inférieure localisent généralement correctement la cause, tandis que ceux se plaignant de dysphagie œsophagienne supérieure restent souvent vagues.

La dysphagie peut être intermittente (par exemple, dysfonctionnement du sphincter inférieur de l'œsophage, anneau œsophagien inférieur ou spasme œsophagien diffus), rapidement progressive sur plusieurs semaines ou mois (par exemple, cancer de l'œsophage) ou progressive sur plusieurs années (par exemple, sténose peptique). Les patients présentant une dysphagie due à une sténose peptique ont généralement des antécédents de reflux gastro-œsophagien.

La dysphagie aux liquides ou aux solides permet de différencier les troubles moteurs d'une obstruction. Une déglutition barytée (une boulette de pain dur mélangée à du baryum, généralement sous forme de gélule ou de comprimé) doit être réalisée. Si l'examen révèle une obstruction, une endoscopie (et éventuellement une biopsie) est indiquée pour exclure une affection maligne. Si l'examen baryté est négatif ou si un trouble moteur est suspecté, des explorations de la motilité œsophagienne doivent être réalisées. Le traitement de la dysphagie vise la cause.

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Incoordination cricopharyngée

L'incoordination cricopharyngée se caractérise par une contraction incoordonnée du muscle cricopharyngé (sphincter supérieur de l'œsophage). Ce trouble peut provoquer un diverticule de Zenker; l'aspiration répétée du contenu du diverticule peut entraîner une maladie pulmonaire chronique. La cause peut être corrigée par une intervention chirurgicale visant à sectionner le muscle cricopharyngé.

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Dysphagie mystérieuse

La dysphagie mystérieuse survient à la suite d'une compression de l'œsophage par des vaisseaux en raison de diverses anomalies congénitales.

L'anomalie vasculaire est généralement une artère sous-clavière droite aberrante naissant du côté gauche de la crosse aortique, une duplication de la crosse aortique ou une crosse aortique droite avec ligament artériel gauche. Une dysphagie peut apparaître dès l'enfance ou plus tard, suite à des modifications athéroscléreuses du vaisseau aberrant. Le déglutition barytée révèle une compression extrinsèque, mais une artériographie est nécessaire pour un diagnostic définitif. Le plus souvent, aucun traitement spécifique n'est requis, mais une correction chirurgicale est parfois nécessaire.

Comment diagnostique-t-on la dysphagie?

« La clé du diagnostic » obtenue à partir de l'anamnèse

Si le patient peut boire aussi facilement et rapidement que d'habitude (sauf en cas d'accumulation d'aliments denses sur la muqueuse œsophagienne), cela indique une sténose; dans le cas contraire, il faut envisager un trouble de la fonction motrice de l'œsophage (achalasie, cas neurologiques). Si le patient a des difficultés à avaler, une paralysie bulbaire doit être suspectée. Si la dysphagie est constante ou très douloureuse, on ne peut exclure une sténose due à une tumeur maligne. Si des gargouillements sont perçus dans la gorge du patient pendant la prise de liquide et qu'une protubérance apparaît au niveau du cou, il faut envisager la présence d'une « poche pharyngée » (les aliments qui s'y trouvent peuvent régurgiter et être rejetés dans la partie supérieure du pharynx).

La pathologie pharyngée ne présente aucune difficulté de diagnostic différentiel. Le diagnostic consiste à déterminer la nature de la dysphagie – fonctionnelle ou organique.

La dysphagie fonctionnelle se caractérise par des épisodes ou des épisodes transitoires et est provoquée par des aliments irritants, le plus souvent liquides, froids, chauds, épicés, acides, etc. Cependant, les aliments denses ne provoquent pas de spasmes œsophagiens. La gravité des manifestations ne varie pas avec le temps. Le moment d'apparition ne dépend pas du stade de transit œsophagien des aliments.

La dysphagie d'origine organique se caractérise par une évolution lente et une aggravation progressive. Elle est provoquée par l'ingestion d'aliments denses; des difficultés de passage des liquides sont observées dans les cas avancés de sténose. Boire de l'eau avec les repas soulage. Des vomissements sont déjà observés dans les cas avancés; l'étendue des lésions peut être déterminée par le moment de leur apparition, par des douleurs sterno-sternales après ingestion: cervicale: après 1 à 1,6 seconde; thoracique: après 5 à 6 secondes; cardiaque: après 7 à 8 secondes. Une douleur aiguë est caractéristique de l'œsophagite ulcéreuse, de l'œsophagite par reflux gastro-œsophagien, de la diverticulite (corps étrangers), et survient rarement en cas de cancer.

Une dysphagie d'origine organique, même très faiblement exprimée, doit alerter sur un cancer, car elle en est la manifestation précoce, et peut-être la seule. L'examen obligatoire comprend une électrophysiologie en phase gazeuse (FEGS) et une radiographie de contraste de l'œsophage. En cas de détection d'une pathologie organique, des examens complémentaires sont réalisés par des chirurgiens thoraciques ou, si disponibles dans la région, par des spécialistes de centres de chirurgie œsophagienne et médiastinale.

Examen des patients

Numération formule sanguine complète, détermination de la VS, radiographie avec déglutition barytée; endoscopie avec biopsie; examen de la contractilité de l'œsophage (le patient doit avaler un cathéter avec un capteur spécial).

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