Pancréatite aiguë chez l'adulte

La pancréatite aiguë est une inflammation du pancréas (et parfois des tissus environnants) provoquée par la libération d'enzymes pancréatiques activées. Les principaux facteurs déclenchants de la maladie sont les maladies des voies biliaires et l'abus chronique d'alcool.

L'évolution de la maladie varie de modérée (douleurs abdominales et vomissements) à sévère (nécrose pancréatique et inflammation systémique avec choc et défaillance multiviscérale). Le diagnostic de pancréatite aiguë repose sur les symptômes cliniques et le dosage des taux sériques d'amylase et de lipase. Le traitement de la pancréatite aiguë est symptomatique et comprend l'administration de liquides intraveineux, des antalgiques et le jeûne.

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Quelles sont les causes de la pancréatite aiguë?

Les maladies des voies biliaires et l'alcoolisme représentent plus de 80 % des facteurs étiologiques de la pancréatite aiguë. Les 20 % restants résultent de diverses autres causes.

Le mécanisme exact de la pancréatite en cas d'obstruction du sphincter d'Oddi par des calculs biliaires ou une microlithiase (boue) n'est pas bien compris, mais il est probablement lié à une augmentation de la pression intracanalaire. Une consommation prolongée d'alcool (> 100 g/jour pendant > 3 à 5 ans) peut entraîner une précipitation accélérée des protéines des enzymes pancréatiques dans la lumière des petits canaux pancréatiques. L'obstruction des canaux par ces bouchons protéiques peut être à l'origine d'une activation précoce des enzymes pancréatiques. L'abus d'alcool chez ces patients peut être à l'origine d'une pancréatite aiguë due à l'activation des enzymes pancréatiques.

De nombreuses mutations prédisposant à la pancréatite ont été identifiées. La première est une mutation autosomique dominante du gène du trypsinogène cationique, responsable d'une pancréatite dans 80 % des cas; il existe des antécédents familiaux. D'autres mutations ont une pénétrance moindre et ne sont pas toujours détectables cliniquement, sauf par des tests génétiques. Les anomalies génétiques sont responsables de la mucoviscidose, ce qui augmente le risque de pancréatite aiguë récurrente.

Quelle que soit l'étiologie, les enzymes pancréatiques (dont la trypsine, la phospholipase A2 et l'élastase) sont directement activées au sein de la glande. Ces enzymes endommagent les tissus, activent le complément et déclenchent une cascade inflammatoire, produisant des cytokines. Cela provoque une inflammation, un œdème et parfois une nécrose. Dans la pancréatite modérée, l'inflammation est limitée au pancréas; la mortalité est inférieure à 5 %. Dans la pancréatite sévère, on observe une inflammation marquée avec nécrose et hémorragie dans la glande, ainsi qu'une réponse inflammatoire systémique; la mortalité atteint 10 à 50 %. Après 5 à 7 jours, une infection intestinale peut s'ajouter à la nécrose du tissu pancréatique.

Les enzymes et cytokines activées libérées dans la cavité péritonéale provoquent une péritonite chimique et une fuite de liquide dans la cavité péritonéale; les enzymes qui pénètrent dans la circulation systémique provoquent une réaction inflammatoire systémique pouvant entraîner un syndrome de détresse respiratoire aiguë et une insuffisance rénale. Les effets systémiques résultent principalement d'une augmentation de la perméabilité capillaire et d'une diminution du tonus vasculaire. La phospholipase A2 est soupçonnée d'endommager les membranes alvéolaires du poumon.

Chez environ 40 % des patients, une accumulation de liquide pancréatique riche en enzymes et de fragments de tissu se forme à l'intérieur et autour du pancréas. Dans la moitié des cas, le processus se résorbe spontanément. Dans les autres cas, ce substrat pathologique s'infecte ou des pseudokystes se forment. Les pseudokystes présentent une capsule fibreuse sans revêtement épithélial. Ils peuvent se compliquer d'hémorragie, de rupture ou d'infection.

Le décès dans les premiers jours est généralement dû à une insuffisance cardiovasculaire (avec choc sévère et insuffisance rénale) ou respiratoire (avec hypoxémie et parfois syndrome de détresse respiratoire aiguë). Parfois, le décès est dû à une insuffisance cardiaque secondaire due à un facteur suppresseur myocardique non identifié. Le décès après une semaine de maladie peut être dû à une infection pancréatique ou à la rupture d'un pseudokyste.

Symptômes de la pancréatite aiguë

Les symptômes de la pancréatite aiguë comprennent une douleur persistante et lancinante dans la partie supérieure de l'abdomen, généralement suffisamment intense pour nécessiter de fortes doses d'opiacés par voie parentérale. La douleur irradie vers le dos dans environ 50 % des cas; rarement, elle apparaît d'abord dans la partie inférieure de l'abdomen. Dans la pancréatite biliaire, la douleur du côté gauche apparaît généralement brutalement; dans la pancréatite alcoolique, elle s'étend sur plusieurs jours. Le syndrome douloureux persiste généralement plusieurs jours. S'asseoir et se pencher en avant peut atténuer la douleur, mais la toux, les mouvements actifs et la respiration profonde peuvent l'intensifier. Nausées et vomissements sont caractéristiques.

L'état du patient est grave: la peau est couverte de sueur. Le pouls est généralement compris entre 100 et 140 battements par minute. La respiration est rapide et superficielle. La tension artérielle peut être élevée ou basse, accompagnée d'une hypotension orthostatique prononcée. La température peut être normale, voire inférieure à la normale, mais peut augmenter de 37,7 à 38,3 °C pendant plusieurs heures. La conscience peut être confuse, proche de la somnolence. Un ictère de la sclérotique est parfois observé. L'excursion diaphragmatique des poumons peut être réduite et des signes d'atélectasie peuvent être observés.

Environ 20 % des patients présentent des symptômes de pancréatite aiguë, tels que: une distension de la partie supérieure de l'abdomen causée par une distension gastrique ou un déplacement de l'estomac dû à une inflammation pancréatique. La destruction du canal pancréatique peut provoquer une ascite (ascite pancréatique). La palpation est douloureuse, le plus souvent dans la partie supérieure de l'abdomen. Une sensibilité modérée peut être observée dans la partie inférieure de l'abdomen, mais au toucher rectal, le rectum est indolore et les selles sont exsangues. Une tension musculaire modérée à sévère peut être ressentie dans la partie supérieure de l'abdomen, mais rarement dans la partie inférieure. Parfois, une irritation péritonéale sévère entraîne une tension et un abdomen en planche. Le péristaltisme est diminué. Les signes de Grey-Turner et de Cullen se caractérisent par des ecchymoses sur les faces latérales de l'abdomen et dans la région ombilicale, respectivement, et indiquent un exsudat hémorragique extravasal.

Le développement d'une infection dans le pancréas ou dans le liquide péripancréatique est indiqué par des phénomènes d'intoxication générale avec augmentation de la température et du taux de globules rouges, ou si la détérioration de l'état survient après la période initiale de stabilisation de l'évolution de la maladie.

Diagnostic de la pancréatite aiguë

Une pancréatite aiguë doit être suspectée en présence de douleurs abdominales intenses, en particulier chez les personnes alcooliques ou chez les patients présentant des calculs biliaires. Des symptômes similaires de pancréatite aiguë peuvent être observés en cas d'ulcère gastrique ou duodénal perforé, d'infarctus mésentérique, d' occlusion intestinale étranglée, d'anévrisme aortique disséquant, de colique hépatique, d'appendicite, de diverticulite, d'infarctus du myocarde postérieur, d'hématome des muscles de la paroi abdominale et de lésion splénique.

Le diagnostic repose sur l'examen clinique, les marqueurs sériques (amylase et lipase) et l'absence d'autres causes de symptômes. De plus, de nombreux examens sont effectués, comprenant généralement une numération formule sanguine, des électrolytes, des dosages de calcium, de magnésium, de glucose, d'urée sanguine,de créatinine, d'amylase et de lipase. Les autres examens de routine comprennent l'ECG et des examens abdominaux répétés (thorax, décubitus dorsal et abdomen droit). Le trypsinogène-2 urinaire a une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 % pour la pancréatite aiguë. L'échographie et la tomodensitométrie (TDM) ne sont généralement pas très spécifiques pour le diagnostic de pancréatite, mais sont souvent utilisées pour évaluer les douleurs abdominales aiguës et sont indiquées lorsqu'une pancréatite est diagnostiquée.

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Diagnostic en laboratoire de la pancréatite aiguë

Les taux sériques d'amylase et de lipase augmentent dès le premier jour de la pancréatite aiguë et reviennent à la normale en 3 à 7 jours. La lipase est plus spécifique de la pancréatite, mais ces deux enzymes peuvent être élevées en cas d'insuffisance rénale et d'autres affections abdominales (p. ex., ulcère perforé, occlusion vasculaire mésentérique, occlusion intestinale). D'autres causes d'élévation de l'amylase sérique incluent un dysfonctionnement des glandes salivaires, une macroamylasémie et des tumeurs sécrétant de l'amylase. Les taux d'amylase et de lipase peuvent rester normaux si le tissu acineux a été détruit lors d'épisodes antérieurs de la maladie, entraînant une diminution de la sécrétion enzymatique adéquate. Le sérum des patients atteints d'hypertriglycéridémie peut contenir un inhibiteur circulant, nécessitant une dilution avant que l'amylase sérique n'augmente.

La clairance de l'amylase/créatinine n'est ni sensible ni spécifique pour le diagnostic de la pancréatite. Elle est couramment utilisée pour diagnostiquer la macroamylasémie en l'absence de pancréatite. Dans la macroamylasémie, l'amylase liée aux immunoglobulines sériques produit un résultat faussement positif en raison d'une concentration élevée d'amylase sérique.

Le fractionnement de l'amylase sérique totale en isoamylase de type pancréatique (type p) et de type salivaire (type s) augmente la valeur diagnostique des taux d'amylase sérique. Cependant, le taux d'amylase de type p augmente également en cas d'insuffisance rénale, ainsi que dans d'autres maladies graves des organes abdominaux, où la clairance de l'amylase est altérée.

La numération leucocytaire atteint généralement 12 000 à 20 000/μl. Une fuite de liquide dans la cavité péritonéale peut augmenter significativement l'hématocrite jusqu'à 50-55 %, témoignant ainsi d'une inflammation sévère. Une hyperglycémie peut être observée. La calcémie diminue dès le premier jour de la maladie en raison de la formation secondaire d'un « savon » de calcium résultant d'une production excessive d'acides gras libres, notamment sous l'action de la lipase pancréatique. La bilirubine sérique augmente chez 15 à 25 % des patients en raison d'un œdème pancréatique et d'une compression du canal cholédoque.

Diagnostic instrumental de la pancréatite aiguë

Une radiographie abdominale simple peut révéler des calcifications des canaux pancréatiques (suggérant une inflammation antérieure et donc une pancréatite chronique), des calculs biliaires calcifiés ou une occlusion intestinale focale dans le quadrant supérieur gauche ou le mésogastre (anse dilatée de l'intestin grêle, côlon transverse dilaté ou obstruction duodénale). La radiographie thoracique peut révéler une atélectasie ou un épanchement pleural (généralement gauche ou bilatéral, mais rarement limité à la cavité pleurale droite).

Si les examens ne sont pas diagnostiques, une échographie doit être réalisée pour diagnostiquer une lithiase biliaire ou une dilatation du canal cholédoque (indiquant une obstruction des voies biliaires). Un gonflement du pancréas peut être visualisé, mais la présence de gaz dans l'intestin masque souvent le pancréas.

La TDM avec injection intraveineuse de produit de contraste permet généralement d'identifier une nécrose, des collections liquidiennes ou des pseudokystes dans le diagnostic de pancréatite. Cet examen est particulièrement recommandé en cas de pancréatite sévère ou de complications (par exemple, hypotension ou hyperleucocytose progressive et fièvre). L'injection intraveineuse de produit de contraste facilite la reconnaissance de la nécrose pancréatique, mais elle peut provoquer une nécrose pancréatique dans les zones de faible perfusion (ischémie). Par conséquent, la TDM avec injection de produit de contraste ne doit être réalisée qu'après une réanimation liquidienne adéquate et une correction de la déshydratation.

En cas de suspicion d'infection, une ponction percutanée du kyste, de la zone d'accumulation liquidienne ou de la nécrose, sous contrôle tomodensitométrique avec aspiration liquidienne, coloration de Gram et culture bactériologique, est indiquée. Le diagnostic de pancréatite aiguë est confirmé par des hémocultures positives, et surtout par la présence d'une pneumatisation rétropéritonéale au scanner abdominal. L'introduction de la cholangiopancréatographie par IRM (CPIRM) simplifie l'examen instrumental du pancréas.

Traitement de la pancréatite aiguë

Un traitement par perfusion adéquat est important; parfois, jusqu'à 6 à 8 L/jour de liquides contenant les électrolytes nécessaires sont nécessaires. Un traitement par perfusion inadapté en cas de pancréatite aiguë augmente le risque de nécrose pancréatique.

L'exclusion alimentaire est indiquée jusqu'à la disparition des signes d'inflammation (disparition de la douleur et de la sensibilité à la palpation, normalisation de l'amylase sérique, retour de l'appétit et amélioration subjective). Un jeûne peut être nécessaire pendant plusieurs jours en cas de pancréatite modérée, et jusqu'à plusieurs semaines dans les cas graves. Pour compenser l'absence de nutrition entérale dans les cas graves, il est recommandé de passer à une nutrition parentérale totale dès les premiers jours.

Le traitement de la douleur dans la pancréatite aiguë nécessite des opiacés par voie parentérale, administrés à des doses adéquates. Bien que la morphine puisse provoquer un spasme du sphincter d'Oddi, sa signification clinique est discutable. Des antiémétiques (par exemple, prochlorpérazine 5 à 10 mg IV toutes les 6 heures) doivent être administrés pour soulager les vomissements. Une intubation nasogastrique est nécessaire en cas de persistance de vomissements sévères ou de symptômes d'occlusion intestinale.

Des anti-H2 ou des inhibiteurs de la pompe à protons sont administrés par voie parentérale _. Les tentatives de réduction de la sécrétion pancréatique par des médicaments (par exemple, anticholinergiques, glucagon, somatostatine, octréotide) n'ont pas démontré leur efficacité.

Les patients atteints de pancréatite aiguë sévère nécessitent une prise en charge en unité de soins intensifs, notamment en cas d'hypotension, d'oligurie, d'un score de Ranson de 3, d'un score APACHE II de 8 ou d'une nécrose pancréatique > 30 % au scanner. En unité de soins intensifs, les signes vitaux et la diurèse doivent être surveillés toutes les heures; les paramètres métaboliques (hématocrite, glycémie et électrolytes) doivent être déterminés toutes les 8 heures; les gaz du sang artériel doivent être dosés si nécessaire; en cas d'hémodynamique instable ou pour déterminer le volume de liquide à transfuser, la pression veineuse centrale linéaire ou un cathéter de Swan-Ganz doivent être mesurés toutes les 6 heures. La numération formule sanguine, la numération plaquettaire, les paramètres de coagulation, les protéines totales et l'albumine, l'urée sanguine, la créatinine, le calcium et le magnésium doivent être dosés quotidiennement.

L'hypoxémie est traitée par oxygène humidifié via un masque ou une sonde nasale en cas de pancréatite aiguë. Si l'hypoxémie persiste ou si un syndrome de détresse respiratoire aiguë se développe, une ventilation assistée est indiquée. Si la glycémie dépasse 170 à 200 mg/dL (9,4 à 11,1 mmol/L), une insuline sous-cutanée ou intraveineuse prudente est administrée sous étroite surveillance. L'hypocalcémie ne nécessite aucun traitement, sauf en cas d'irritabilité neuromusculaire; 10 à 20 ml de gluconate de calcium à 10 % dans 1 L de liquide intraveineux sont administrés sur une période de 4 à 6 heures. Les alcooliques chroniques et les patients présentant une hypomagnésémie connue doivent recevoir 1 g/L de liquide transfusé de sulfate de magnésium, soit un total de 2 à 4 g jusqu'à ce que les électrolytes soient normaux. En cas d'insuffisance rénale, la magnésémie doit être surveillée de près et le magnésium intraveineux administré avec prudence. Une fois la magnésémie rétablie, la calcémie revient à la normale.

L'azotémie prérénale nécessite une augmentation du traitement par perfusion. En cas d'insuffisance rénale, une dialyse (généralement péritonéale) est indiquée.

L'antibioprophylaxie par imipénème peut prévenir l'infection d'une nécrose pancréatique stérile, bien que son effet sur la mortalité soit mal connu. Les zones infectées de nécrose pancréatique nécessitent un débridement chirurgical, mais les amas liquidiens infectés autour du pancréas peuvent être drainés par voie percutanée. Les pseudokystes qui se remplissent rapidement, s'infectent, saignent ou risquent de se rompre nécessitent un drainage. Le choix de la méthode de drainage (percutanée, chirurgicale ou endoscopique) dépend de la localisation du pseudokyste et de la capacité hospitalière. Le lavage péritonéal pour éliminer les enzymes pancréatiques activées et les médiateurs inflammatoires n'a pas d'efficacité prouvée.
Le traitement chirurgical de la pancréatite aiguë dans les premiers jours est justifié en cas de traumatisme fermé ou pénétrant grave et de pathologie biliaire évolutive. Bien que plus de 80 % des patients atteints de pancréatite biliaire excrètent le calcul spontanément, une CPRE avec sphinctérotomie et ablation du calcul est indiquée chez les patients dont l'état ne s'améliore pas après 24 heures de traitement. Les patients dont la guérison est spontanée nécessitent une cholécystectomie laparoscopique élective. La cholangiographie élective reste controversée.

Quel est le pronostic de la pancréatite aiguë?

La pancréatite aiguë œdémateuse a un taux de mortalité inférieur à 5 %. Dans les cas de pancréatite nécrotique et hémorragique, la mortalité atteint 10 à 50 %. En cas d'infection, sans traitement chirurgical important ni drainage de la zone infectée, la mortalité atteint généralement 100 %.

Les résultats de la TDM sont corrélés au pronostic. Si la TDM est normale ou ne montre qu'un œdème pancréatique modéré (classe A ou B de Balthazar), le pronostic est favorable. Chez les patients présentant une inflammation péripancréatique ou une accumulation de liquide dans une zone (classes C et D), un abcès se développe dans 10 à 15 % des cas; en cas d'accumulation de liquide dans deux zones ou plus (classe E), le risque de formation d'abcès est supérieur à 60 %.

Français Les signes pronostiques de Ranson aident à prédire l'évolution de la pancréatite aiguë. Cinq signes de Ranson peuvent être déterminés à l'admission: âge > 55 ans, glycémie > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L), LDH sérique > 350 UI/L, ASAT > 250 U et leucocytes > 16 000/μL. Les autres paramètres sont déterminés dans les 48 heures suivant l'admission: diminution de l'hématocrite > 10 %, augmentation de l'urée > 5 mg/dL (> 1,78 mmol/L), calcémie < 8 mg/dL (< 2 mmol/L), pO2 < 60 mmHg (< 7,98 kPa), déficit basal > 4 mEq/L (> 4 mmol/L) et séquestration liquidienne estimée > 6 L. La pancréatite aiguë présente un risque de mortalité variable, qui augmente avec le nombre de signes positifs: si moins de trois signes sont positifs, la mortalité est inférieure à 5 %; si trois ou quatre sont positifs, la mortalité peut être de 15 à 20 %.

Les scores APACHE II calculés au jour 2 après l’hospitalisation sont également corrélés au pronostic de la pancréatite aiguë.