Signes endoscopiques des diverticules duodénaux

Les diverticules duodénaux sont des protubérances borgnes de la paroi duodénale. Le plus souvent, ils touchent toutes les couches de la paroi intestinale. Le principal facteur de formation des diverticules est l'hypertension duodénale.

Facteurs contributifs: faiblesse de la paroi aux points d’entrée des vaisseaux (le long de la paroi médiale), inclusions de tissu adipeux, hétérotopie du tissu pancréatique, anomalies du développement. En termes de fréquence, ils arrivent au deuxième rang après les diverticules du côlon. Ils sont souvent associés à des diverticules de l’intestin grêle et du côlon, et parfois de l’ensemble du tube digestif.

Classification.

1. a) pulsation, b) traction.
2. a) vrai, b) faux.
3. a) congénitale, b) acquise.

Les vrais diverticules sont le plus souvent localisés le long de la paroi médiale (97 %), principalement dans le tiers moyen de la partie descendante du duodénum, à proximité immédiate de la tête du pancréas et du canal cholédoque (« enfouis » dans le tissu pancréatique). Cette localisation préférentielle des diverticules s'explique par la fragilité de la paroi intestinale à cet endroit, due à l'entrée des vaisseaux. Le deuxième site de localisation le plus fréquent est la partie horizontale inférieure. Des diverticules multiples (2 à 4) sont souvent observés.

La taille des diverticules est variable et difficile à déterminer car elle évolue en fonction du péristaltisme. Leur forme est souvent ovale ou ronde, plus rarement cylindrique ou en entonnoir. La muqueuse des diverticules est rose pâle avec un motif vasculaire prononcé, tandis que la muqueuse environnante reste inchangée. La lumière de l'isthme est étroite, ce qui entraîne une stagnation du contenu intestinal dans le diverticule et le développement d'altérations inflammatoires de la muqueuse (diverticulite). L'entrée du diverticule n'est pas toujours facilement détectée. L'examen est compliqué par le repliement de la muqueuse du duodénum, la rigidité de la paroi à la base du diverticule due à la réaction inflammatoire et l'augmentation du péristaltisme. Manifestations cliniques uniquement en cas de complications.

Outre les vrais diverticules, l'examen endoscopique peut révéler de faux diverticules situés dans le bulbe duodénal, près du sphincter pylorique. Il s'agit de diverticules de traction formés suite à une déformation du bulbe après cicatrisation d'un ulcère préexistant. Leur forme peut varier.

Diagnostic différentiel des diverticules et des pseudodiverticules

Diverticule	Pseudodiverticule
1. Le plus souvent dans la partie descendante le long de la paroi médiale 2. Il y a un cou 3. Forme ronde ou ovale 4. L'acidité est réduite ou normale	1. Le plus souvent dans le bulbe le long du mur avant 2. Pas de cou 3. La forme est irrégulière ou cylindrique 4. L'acidité est augmentée, il peut y avoir une duodénite érosive-ulcéreuse

L'endoscopie détermine la localisation, la forme, la taille, l'état de la muqueuse et son emplacement par rapport au diverticule. Ce dernier peut être péridiverticulaire (en bordure du diverticule) ou intradiverticulaire (à l'intérieur du diverticule). Lorsque le diverticule est situé au fond du diverticule, un pli longitudinal est visible, pénétrant dans le diverticule, et le diverticule est invisible. En cas de diverticulite, le diagnostic est difficile; un examen complet n'est possible qu'après la résorption de l'œdème.

Complications des diverticulesElle peut survenir en raison de modifications pathologiques au sein du diverticule lui-même (diverticulite, ulcération, saignement) ou de sa pression sur les organes environnants (torsion de l'isthme diverticulaire avec strangulation, perforation, atteinte des organes adjacents par le processus inflammatoire, dégénérescence maligne, déformation et sténose). L'endoscopie permet de différencier une diverticulite d'un ulcère pénétrant: dans ce dernier cas, des dépôts de fibrine sont observés au fond du défaut, sa forme est en entonnoir, une crête inflammatoire est présente et les plis convergent vers le défaut. La diverticulite s'accompagne d'une hyperémie, d'un œdème, de mucus et de pus.

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