Diplopie : binoculaire, monoculaire

La déficience visuelle, dans laquelle une personne regarde un objet et en voit deux (dans un plan vertical ou horizontal), est définie comme une diplopie (du grec diploos - double et ops - œil). [1]

Épidémiologie

Selon les études cliniques, dans 89% des cas, la diplopie est binoculaire. L'artérite à cellules géantes est la principale cause de diplopie dans 3 à 15 % des cas.

La diplopie est observée chez 50 à 60 % des patients atteints de miasthénie grave et de paralysie supranucléaire progressive.

Avec une vision double dans un seul œil, jusqu'à 11 % des cas sont causés par un traumatisme facial, une maladie de la thyroïde ou des problèmes oculaires liés à l'âge. Et chez presque le même nombre de patients, ce trouble visuel survient en raison d'une violation des fonctions des mécanismes supérieurs de contrôle des mouvements oculaires.

Causes diplopie

Les experts appellent les principales causes de ce trouble visuel  [2]comme :

• problèmes ophtalmiques sous forme d'opacification du cristallin (cataracte) ou du vitré, lésions de la rétine ou de l'iris, anomalies cornéennes -  kératocône , erreurs de réfraction (en particulier  astigmatisme non corrigé ), parfois - yeux secs et déficit du film lacrymal, ainsi que inflammation ou gonflement idiopathique de l'orbite de l'œil;
• restriction du mouvement d'un ou plusieurs muscles extraoculaires (oculomoteurs), qui assurent la mobilité des globes oculaires et fixent leur position - en raison de leur faiblesse dans  la myasthénie grave  (miasthénie grave), ainsi qu'en raison de la parésie / paralysie.

Les lésions des nerfs crâniens, du tronc cérébral et les maladies démyélinisantes (myélite, sclérose en plaques, syndrome de Guillain-Barré) peuvent entraîner une diplopie lorsque les nerfs crâniens  [3] innervant les muscles de l'œil sont endommagés. La diplopie est l'une des manifestations des modifications dégénératives du système nerveux central - le tronc cérébral et les ganglions de la base - avec  la paralysie supranucléaire progressive , la maladie de Parkinson, ainsi que des lésions des structures du système nerveux autonome, comme dans  le syndrome de Parino .

La diplopie post-traumatique - dans la plupart des cas après un coup au visage, ainsi qu'une fracture de l'orbite (plancher orbitaire) - est associée à des lésions du nerf crânien III, ce qui entraîne une dénervation du muscle oculomoteur droit inférieur (m. Rectus inférieur).

En raison d'une circulation cérébrale altérée, la diplopie apparaît après un accident vasculaire cérébral - hémorragique (hémorragie intracérébrale) ou ischémique (infarctus cérébral). La diplopie d'origine vasculaire se développe en cas d'inflammation granulomateuse de l'aorte et de ses branches -  artérite à cellules géantes , ainsi que d'anévrisme intracrânien.

La double vision dans le diabète ou les problèmes thyroïdiens, comme  la thyroïdite chronique auto-immune , est considérée comme une diplopie dans l'ophtalmopathie endocrinienne. Dans le premier cas, la cause est une paralysie incomplète du nerf oculomoteur - ophtalmoplégie diabétique  (ophtalmoparésie) . Et avec la thyroïdite, il y a une hyperplasie du tissu de l'entonnoir musculaire de l'orbite de l'œil avec  exophtalmie .

La déformation des disques intervertébraux du rachis cervical et la compression de l'artère vertébrale avec rétrécissement de sa lumière et détérioration du trophisme des tissus nerveux expliquent la diplopie dans la stéochondrose cervicale .

La diplopie alcoolique est considérée comme faisant partie  de la polyneuropathie alcoolique  ; un manque critique de thiamine (vitamine B1) dans le corps des personnes souffrant d'une dépendance chronique à l'alcool conduit à ce que l'on appelle l'encéphalopathie de Wernicke, dans laquelle le tronc cérébral et la troisième paire de nerfs cérébraux souffrent.

Une diplopie peut se développer après une chirurgie oculaire pour cataracte, glaucome, strabisme ou décollement de la rétine en raison de lésions des muscles extraoculaires.

Pourquoi peut-il y avoir une diplopie chez les enfants? Tout d'abord, en raison d'un  strabisme latent  -  hétérophorie , bien que l'inadéquation du regard à la naissance ou dans les premières années de la vie puisse ne pas s'accompagner d'un doublement, car le SNC en développement de l'enfant est capable de supprimer l'image perçue par l'œil déviant. Dans ce cas, il existe un risque de perte de vision dans cet œil.

À propos de quand et pourquoi le strabisme et la diplopie sont combinés, lisez dans les publications:

• Strabisme concomitant
• Strabisme paralytique

La diplopie est notée dans de nombreux syndromes génétiquement déterminés chez les enfants, par exemple,  le syndrome d' Arnold-Chiari , le syndrome de Duane, le syndrome de Brown, etc.

De plus, la survenue d'une diplopie peut être due à une atteinte des tissus cérébraux (neurones sous-corticaux) par le virus de la rougeole (morbillivirus de la rougeole), qui conduit au développement d'  une panencéphalite sclérosante subaiguë .

A lire aussi -  Mouvements oculaires altérés avec vision double

Facteurs de risque

Les facteurs de risque comprennent :

• lésion cérébrale traumatique avec paralysie du nerf trochléaire, augmentation de la pression cérébrale, formation d'une  fistule carotido-caverneuse ;
• contusions et blessures aux yeux ;
• inflammation des méninges (méningite);
• hypertension artérielle chronique (menaçant le développement d'un accident vasculaire cérébral);
• Diabète;
• taux élevés d'hormones thyroïdiennes avec thyréotoxicose ou  goitre toxique diffus (maladie de Basedow) ;
• zona (zona avec lésions des ganglions des nerfs cérébraux virus varicelle-zona);
• néoplasmes intracérébraux et maxillo-faciaux (y compris kystiques);
• anomalies anatomiques du crâne facial dans les dysostoses congénitales (syndromiques) et  les manifestations oculaires de la craniosténose .

Pathogénèse

Les mouvements oculaires déplacent les stimuli visuels vers la fovéa centrale (fovea centralis) de la macula ou la macula (macula lutea) de la rétine, et maintiennent également la fixation de la fovea centralis sur un objet en mouvement ou lors des mouvements de la tête. Ces mouvements sont assurés par le système moteur oculaire : nerfs moteurs oculaires et noyaux du tronc cérébral, structures vestibulaires, muscles extraoculaires.

Compte tenu du mécanisme de développement de la diplopie, il convient de prendre en compte la possibilité de troubles des mouvements oculaires nucléaires et infranucléaires dans les lésions de tout nerf assurant les fonctions des muscles extraoculaires :

• nerf oculomoteur  (paire III - nerf oculomoteur), [4]
• nerf trochléaire  (paire IV - nervus trochlearis), [5]
• nerf abducens  (paire VI - nerf abducens).

Tous passent du tronc cérébral ou du pont dans l'espace sous-arachnoïdien, puis convergent dans les sinus caverneux (sinus caverneux) remplis de sang veineux (sinus caverneux) sur les côtés de l'hypophyse. Et ces sinus, les nerfs côte à côte se succèdent dans la fissure orbitaire supérieure, et de là chacun d'eux passe à "son" muscle, formant une jonction neuromusculaire.

Ainsi, des lésions qui provoquent une double vision peuvent être présentes dans l'ensemble de ces nerfs, y compris les structures environnantes, ainsi qu'une pathologie musculaire extraoculaire et un dysfonctionnement de la jonction neuromusculaire (caractéristique de la myasthénie grave). [6]

Un rôle clé dans la pathogenèse de la diplopie est également joué par les troubles des mouvements oculaires supranucléaires (supranucléaires) qui surviennent lorsque les lésions se situent au-dessus du niveau des noyaux du nerf oculomoteur - dans le cortex cérébral, la section antérieure et le tubercule supérieur du mésencéphale, dans le cervelet. Ceux-ci incluent la déviation tonique du regard, les troubles de poursuite saccadique (rapide) et fluide (mouvement simultané des deux yeux entre les phases de fixation du regard). Mise au point altérée de la vision avec diplopie ; il y a un manque de convergence (information des axes visuels); insuffisance de divergence (élevage des axes visuels); anomalies de fusion (fusion bifovéale) - combinant les excitations visuelles des images correspondantes de la rétine en une seule perception visuelle.

La pathogenèse de la diplopie est discutée plus en détail dans la publication -  Pourquoi une vision double et que faire?

Formes

Il existe différents types de diplopie. Avec un décalage des axes visuels, la vision double disparaît lorsque l'un des yeux est fermé, mais en présence de problèmes ophtalmiques (pathologies du cristallin, de la cornée ou de la rétine), on note une diplopie monoculaire - vision double qui se produit lorsque l'on regarde avec un œil. Mais lorsque les patients atteints de diplopie monoculaire de toute étiologie ferment l'œil affecté, ils voient une image.

La double vision dans les deux yeux - diplopie binoculaire - se produit lorsque les images reçues par les deux yeux ne correspondent pas complètement, se déplaçant l'une par rapport à l'autre. Un tel déplacement peut survenir soudainement à la suite d'une lésion vasculaire lors d'un accident vasculaire cérébral, et la progression progressive de la pathologie est caractéristique d'une lésion de compression de l'un des nerfs oculomoteurs crâniens. Dans le même temps, l'image cesse de doubler si une personne ferme un œil.

Selon le plan de déplacement, la diplopie peut être verticale, horizontale et inclinée (oblique et torsion).

La double vision dans le plan vertical - diplopie verticale / diplopie en regardant vers le bas - est le résultat d'une paralysie ou d'une  lésion du nerf trochléaire (IV) , qui innerve le muscle oblique supérieur de l'œil (m.obliquus supérieur). On l'observe souvent avec une myasthénie grave, une hyperthyroïdie, un néoplasme localisé dans l'orbite de l'œil et des lésions supranucléaires. Et en cas de traumatisme de l'orbite de l'œil, une pression négative dans les sinus paranasaux peut exercer un effet compressif sur la paroi inférieure de l'orbite, emprisonnant le muscle droit inférieur de l'œil, ce qui entraîne une diplopie verticale avec une incapacité à soulevez l'œil affecté - c'est-à-dire lorsque vous regardez vers le bas. Mais les dommages au nerf crânien abducens (VI) provoquent une diplopie lorsqu'ils sont vus de côté.

Une caractéristique de la diplopie horizontale, dont souffrent de nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson et de la sclérose en plaques, n'est une manifestation qu'après une observation prolongée d'objets rapprochés. L'origine de ce type de vision double est également le plus souvent associée à une paralysie du nerf VI et à une altération de l'innervation du muscle droit latéral (m. Rectus lateralis), entraînant une ésotropie (strabisme convergent); avec une insuffisance de divergence dans la vieillesse, une incapacité idiopathique à aligner les yeux lors de la mise au point sur des objets proches (insuffisance de convergence) chez les enfants et les adultes; avec syndrome médullaire latéral - une lésion du faisceau nerveux moyen situé dans le tronc cérébral (responsable de la coordination des mouvements oculaires) et avec une violation associée du regard latéral -  ophtalmoplégie internucléaire .

La diplopie oblique et de torsion (avec dédoublement oblique) est associée à une parésie des muscles droits supérieurs et inférieurs et à un syndrome médullaire latéral, une tumeur orbitaire primitive, une neuropathie du nerf oculomoteur (III), un syndrome de Parino ou de Miller-Fischer. Les patients atteints d'une telle diplopie ont une inclinaison de la tête dans la direction opposée.

La diplopie transitoire (intermittente) survient chez les patients en état de  cataplexie , avec une intoxication alcoolique, l'utilisation de certains médicaments; avec des blessures à la tête, comme une commotion cérébrale. Et la diplopie persistante (binoculaire) se développe lorsque la macula ou la fovea centralis est déplacée, chez les patients présentant une lésion isolée du nerf crânien III ou une paralysie congénitale décompensée du nerf IV.

La vision double associée à un trouble de la fusion - le processus de fusion sensorielle centrale et périphérique, c'est-à-dire la combinaison d'images de chaque œil en un seul - est définie comme une diplopie sensorielle.

Dans les cas où les axes horizontaux des yeux ne correspondent pas, les images des yeux gauche et droit peuvent "s'échanger" par endroits, et c'est la diplopie croisée binoculaire.

Complications et conséquences

La principale complication de la diplopie elle-même est l'inconfort ressenti par le patient et l'incapacité à effectuer de nombreuses actions (par exemple, conduire une voiture, effectuer des actions nécessitant de la précision). Bien entendu, les pathologies à l'origine de la diplopie ont leurs propres complications et conséquences.

Diplopie et handicap. Une double vision grave et incorrigible des deux yeux réduit considérablement la capacité de travail et peut entraîner une invalidité.

Diagnostics diplopie

Pour diagnostiquer la diplopie, une anamnèse approfondie et un examen clinique du patient sont nécessaires. Un examen de l'œil  et des tests de motilité oculaire sont  effectués  - une étude des mouvements oculaires  avec un test d'écran Hess, qui vous permet d'évaluer objectivement l'amplitude de rotation interne et externe de chaque œil.

Avec la diplopie monoculaire, la réfractométrie et un test d'occlusion sont obligatoires.

D'autres diagnostics instrumentaux sont également utilisés, notamment  l'ophtalmoscopie , la réfractométrie, la radiographie de la zone orbitaire,  l'imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau .

Des tests sont donnés: un test sanguin général, pour la protéine C-réactive, pour le niveau d'hormones thyroïdiennes, pour divers auto-anticorps, etc. Une analyse du liquide céphalo-rachidien et du bakposev du liquide lacrymal et du frottis conjonctival est effectuée. [7]

Pour les patients atteints de diplopie, le diagnostic différentiel consiste à rechercher une cause précise de ce trouble visuel.

Traitement diplopie

Le traitement de la diplopie dépend toujours de sa cause. Par exemple, en cas de vision double binoculaire transitoire associée à un déficit de convergence, la diplopie est corrigée par des lunettes; les lunettes prismatiques sont utilisées pour la diplopie: le soi-disant prisme de Fresnel est fixé à la lentille des lunettes - une fine feuille de plastique transparente avec des rainures angulaires qui créent un effet prismatique (change la direction de l'image entrant dans l'œil).  [8], [9] 

Un cache-œil ou des lunettes avec une lentille occlusive sont utilisés.

Le Botox (toxine botulique) peut être injecté dans le muscle oculaire le plus fort pour réparer un muscle extraoculaire affaibli. [10] 

Des exercices orthoptiques selon Kashchenko sont prescrits pour la diplopie, qui contribuent à la restauration du réflexe de fusion des yeux; ils sont décrits en détail dans la publication -  Strabisme - Traitement

Des gouttes oculaires appropriées pour la diplopie sont utilisées pour les yeux secs. Et contenant des gouttes de chlorhydrate de méthyléthylpyridinol Oftalek ou Emoksipin avec diplopie peuvent être prescrits en cas d'hémorragie intraoculaire post-traumatique ou de troubles circulatoires cérébraux aigus lors d'un accident vasculaire cérébral.

Le traitement chirurgical est utilisé pour enlever les cataractes, avec kératocône avancé, lésions rétiniennes, fibrose maculaire; la chirurgie de la diplopie est pratiquée pour enlever une tumeur de l'orbite de l'œil ou du cerveau, avec une fracture de l'orbite, avec des problèmes de glande thyroïde. [11]

Plus d'informations dans le matériel -  Traitement de la vision double

La prévention

Compte tenu du large éventail de causes et de facteurs de risque, il est difficile de prévenir la diplopie et, dans de nombreux cas, sa prévention est tout simplement impossible. Mais un traitement rapide des maladies qui conduisent à ce problème de vision peut donner de bons résultats.

Prévoir

Le pronostic de la diplopie est individuel et dépend entièrement de la condition sous-jacente qui la provoque.