Hémorragie gastro-intestinale

Les saignements gastro-intestinaux peuvent survenir à n'importe quel niveau, de la bouche à l'anus, et peuvent être apparents ou cachés. Les causes possibles sont multiples, ce qui permet de distinguer les saignements gastro-intestinaux supérieurs (au-dessus du ligament de Treitz) des saignements gastro-intestinaux inférieurs.

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Quelles sont les causes des saignements gastro-intestinaux?

Les saignements, quelle que soit leur étiologie, sont plus probables et potentiellement plus dangereux chez les patients atteints d' une maladie hépatique chronique ou de troubles héréditaires de la coagulation, ainsi que chez les patients prenant des médicaments potentiellement dangereux. Les médicaments susceptibles de provoquer des saignements gastro-intestinaux comprennent les anticoagulants (p. ex., héparine, warfarine), ceux qui affectent la fonction plaquettaire (p. ex., aspirine, certains anti-inflammatoires non stéroïdiens, clopidogrel, inhibiteurs sélectifs des récepteurs de la sérotonine) et ceux qui affectent les défenses muqueuses (p. ex., anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Causes courantes de saignements gastro-intestinaux

Tractus gastro-intestinal supérieur

• Ulcère duodénal (20-30%)
• Érosions de l'estomac ou du duodénum (20-30%)
• Varices œsophagiennes (15-20%)
• Ulcère gastrique (10-20%)
• Syndrome de Mallory-Weiss (5-10%)
• Œsophagite érosive (5-10 %)
• Hernie diaphragmatique
• Angiome (5-10%)
• Malformations artérioveineuses (< 5%)

Tractus gastro-intestinal inférieur

• fissures anales
• Angiodysplasie (ectasie vasculaire)
• Colite: radiologique, ischémique
• cancer du côlon
• Polypose du côlon
• Maladie diverticulaire (diverticulose)
• Maladies inflammatoires chroniques de l'intestin: rectite/colite ulcéreuse, maladie de Crohn, colite infectieuse

Maladies de l'intestin grêle (rares)

• Angiomes
• Malformations artérioveineuses
• diverticule de Meckel
• Tumeurs

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Symptômes de saignements gastro-intestinaux

Les symptômes d’un saignement gastro-intestinal dépendent de la localisation de la source et de l’étendue du saignement.

L'hématémèse est un vomissement de sang frais, indiquant un saignement du tractus gastro-intestinal supérieur, généralement d'origine artérielle ou variqueuse. Un vomissement « marc de café » indique un saignement arrêté ou ralenti, dû à la transformation de l'hémoglobine en hématine chlorhydrique brune par l'acide chlorhydrique.

Les selles sanglantes sont la libération de sang « sale » par le rectum et indiquent généralement un saignement du tractus gastro-intestinal inférieur, mais peuvent également être la conséquence d'un saignement massif du tractus gastro-intestinal supérieur avec un transit rapide du sang dans les intestins.

Le méléna est une selle noire et goudronneuse, signe indéniable d'une hémorragie digestive haute, mais son origine peut également se situer dans l'intestin grêle ou le côlon droit. Environ 100 à 200 ml de sang provenant du tractus gastro-intestinal supérieur provoquent un méléna, qui peut persister plusieurs jours après l'hémorragie. Des selles noires sans sang occulte peuvent être dues à la présence de fer, de bismuth ou d'aliments pouvant noircir le contenu intestinal; il convient donc de les différencier du méléna.

Un saignement chronique occulte peut se développer dans n’importe quelle partie du tractus gastro-intestinal et est détecté par analyse chimique des selles.

Une hémorragie grave peut s'accompagner de symptômes de choc (par exemple, tachycardie, tachypnée, pâleur, transpiration, oligurie, confusion). Les patients atteints d'une coronaropathie sous-jacente peuvent développer une angine de poitrine ou un infarctus du myocarde en raison d'une hypoperfusion.

Les patients présentant une hémorragie moins grave peuvent ne présenter qu'une tachycardie modérée (FC > 100). Des modifications orthostatiques du pouls (augmentation > 10 battements/min) ou de la pression artérielle (diminution de 10 mmHg) surviennent souvent après une perte aiguë de deux unités de sang. Cependant, les mesures orthostatiques ne sont pas utiles chez les patients présentant une hémorragie grave (possiblement due à une syncope) et ne constituent pas une mesure fiable du volume intravasculaire chez les patients présentant une hémorragie modérée, en particulier chez les patients âgés.

Les patients souffrant d'hémorragies chroniques peuvent présenter des symptômes et des signes d'anémie (par exemple, faiblesse, fatigabilité, pâleur, douleurs thoraciques, étourdissements). Les saignements gastro-intestinaux peuvent déclencher une encéphalopathie hépatique ou un syndrome hépatorénal (insuffisance rénale secondaire à l'insuffisance hépatique).

Diagnostic des saignements gastro-intestinaux

La stabilisation de l'état du patient par perfusion intraveineuse, transfusion sanguine et autres traitements est nécessaire avant et pendant le diagnostic. Outre l'anamnèse et l'examen physique, des examens de laboratoire et instrumentaux sont nécessaires.

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Anamnèse

L'anamnèse suggère le diagnostic chez environ 50 % des patients, mais une confirmation par des examens complémentaires est nécessaire. Une douleur épigastrique soulagée par l'alimentation ou les antiacides évoque un ulcère gastroduodénal. Cependant, de nombreux patients présentant des ulcères hémorragiques n'ont aucun antécédent de syndrome douloureux. Une perte de poids et une anorexie suggèrent une tumeur gastro-intestinale. Des antécédents de cirrhose ou d'hépatite chronique sont associés à des varices œsophagiennes. Une dysphagie évoque un cancer ou une sténose œsophagienne. Des nausées et des vomissements violents avant le saignement évoquent un syndrome de Mallory-Weiss, bien qu'environ 50 % des patients atteints de ce syndrome ne présentent pas d'antécédents de ces caractéristiques.

Des antécédents de saignement (p. ex., purpura, ecchymose, hématurie) peuvent indiquer une diathèse hémorragique (p. ex., hémophilie, insuffisance hépatique). Une diarrhée sanglante, de la fièvre et des douleurs abdominales évoquent une maladie inflammatoire chronique de l'intestin (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn) ou une colite infectieuse (p. ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amibiase). Des selles sanglantes évoquent une diverticulose ou une angiodysplasie. La présence de sang frais uniquement sur du papier hygiénique ou à la surface de selles formées suggère des hémorroïdes internes, tandis que du sang mêlé aux selles indique une source de saignement plus proximale.

L’analyse des dossiers d’utilisation des médicaments peut révéler l’utilisation de médicaments qui perturbent la barrière protectrice et endommagent la muqueuse gastrique (par exemple, l’aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’alcool).

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Examen physique

La présence de sang dans les fosses nasales ou s'écoulant vers le pharynx suggère une origine nasopharyngée. Les varicosités, l'hépatosplénomégalie ou l'ascite sont associées à une maladie hépatique chronique et peuvent donc provenir de varices œsophagiennes. Les malformations artérioveineuses, notamment des muqueuses, évoquent une télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome de Rendu-Osler-Weber). Les télangiectasies du repli unguéal et les saignements gastro-intestinaux peuvent indiquer une sclérodermie systémique ou une connectivite mixte.

Un toucher rectal est nécessaire pour évaluer la couleur des selles et identifier les masses, fissures et hémorroïdes rectales. Une recherche de sang occulte dans les selles complète l'examen. La présence de sang occulte dans les selles peut être le premier signe d'un cancer du côlon ou d'une polypose, en particulier chez les patients de plus de 45 ans.

Étude

Les patients présentant un test de recherche de sang occulte dans les selles positif doivent subir une numération formule sanguine complète. En cas de saignement, un test d'hémocoagulation ( numération plaquettaire,temps de prothrombine, temps de céphaline activée ) et des tests de la fonction hépatique ( bilirubine, phosphatases alcalines, albumine, ASAT, ALAT ) sont également nécessaires. En cas de signes de saignement persistant, il est nécessaire de déterminer le groupe sanguin et le facteur Rh. En cas de saignement grave, l'hémoglobine et l'hématocrite doivent être mesurés toutes les 6 heures. De plus, les examens diagnostiques nécessaires doivent être effectués.

Une intubation nasogastrique, une aspiration et un lavage gastrique doivent être pratiqués chez tous les patients suspects d'hémorragie digestive haute (par exemple, hématémèse, vomissements au marc de café, méléna, hémorragie rectale massive). L'aspiration de sang de l'estomac indique une hémorragie digestive haute active, mais environ 10 % des patients présentant une hémorragie digestive haute peuvent ne pas aspirer de sang lors de l'aspiration nasogastrique. La présence de marc de café indique un saignement lent ou arrêté. En l'absence de signes évocateurs d'hémorragie et en présence de bile, la sonde nasogastrique est retirée; elle peut être laissée dans l'estomac pour surveiller la persistance ou la récidive des saignements.

En cas d'hémorragie digestive haute, une endoscopie doit être réalisée pour examiner l'œsophage, l'estomac et le duodénum. L'endoscopie pouvant être à la fois diagnostique et thérapeutique, l'examen doit être réalisé rapidement en cas d'hémorragie importante, mais peut être différé de 24 heures en cas d'arrêt ou de saignement mineur. La radiographie barytée du tractus gastro-intestinal supérieur n'a aucune valeur diagnostique en cas d'hémorragie aiguë. L'angiographie a une valeur limitée pour le diagnostic d'hémorragie digestive haute (principalement pour le diagnostic d'hémorragie par fistule hépatobiliaire), bien qu'elle permette dans certains cas certaines manipulations thérapeutiques (par exemple, embolisation, administration de vasoconstricteurs).

Une sigmoïdoscopie flexible avec anuscope rigide peut être réalisée chez tous les patients présentant des symptômes aigus évoquant un saignement hémorroïdaire. Tous les autres patients présentant des selles sanglantes nécessitent une coloscopie, qui peut être réalisée si nécessaire après une préparation de routine, en l'absence de saignement persistant. Chez ces patients, une préparation intestinale rapide (5 à 10 L de solution de polyéthylène glycol par sonde nasogastrique ou par voie orale pendant 3 à 4 heures) permet souvent une évaluation adéquate. Si aucune source n'est détectée à la coloscopie et que le saignement est toujours important (> 0,5 à 1 mL/min), la source peut être identifiée par angiographie. Certains angiologues réalisent d'abord une scintigraphie isotopique pour évaluer la source, mais l'efficacité de cette approche n'est pas prouvée.

Le diagnostic d'hémorragie occulte peut être difficile, car une recherche de sang occulte positive peut résulter d'un saignement provenant de n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal. L'endoscopie est particulièrement instructive lorsque les symptômes indiquent la nécessité d'une évaluation initiale du tractus gastro-intestinal supérieur ou inférieur. Si la coloscopie n'est pas réalisable pour le diagnostic d'hémorragie digestive basse, un lavement baryté en double contraste et une sigmoïdoscopie peuvent être utilisés. Si l'endoscopie haute et la coloscopie sont négatives et que du sang occulte persiste dans les selles, il convient d'examiner le transit intestinal, d'effectuer une entéroscopie, une scintigraphie aux colloïdes radio-isotopiques ou aux globules rouges marqués au technétium et une angiographie.

Traitement des saignements gastro-intestinaux

Une hématémèse, des selles sanglantes ou un méléna doivent être considérés comme un état critique. Tout patient présentant une hémorragie gastro-intestinale grave doit être adressé à un gastro-entérologue et à un chirurgien, puis admis en unité de soins intensifs. Le traitement général vise à maintenir la perméabilité des voies respiratoires et à rétablir la volémie. Le traitement hémostatique et les autres traitements des hémorragies gastro-intestinales dépendent de la cause du saignement.

Voies respiratoires

L'aspiration de sang suivie d'une détresse respiratoire est une cause importante de morbidité et de mortalité chez les patients présentant une hémorragie digestive haute active. Pour prévenir l'aspiration, l'intubation endotrachéale est indiquée chez les patients présentant une altération du réflexe pharyngé, une confusion ou une perte de connaissance, notamment si une endoscopie ou la pose d'une sonde de Sengstaken-Blakemore est nécessaire.

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Restauration du BCC

L'administration intraveineuse de liquides est indiquée chez tous les patients présentant une hypovolémie ou un choc hémorragique: les adultes reçoivent 500 à 1 000 ml de sérum physiologique par voie intraveineuse, jusqu'à un maximum de 2 l, jusqu'à la compensation complète des signes d'hypovolémie (pour les enfants, 20 ml/kg, avec possibilité de transfusions répétées). Les patients nécessitant des soins intensifs supplémentaires nécessitent une transfusion de concentrés de globules rouges. Les transfusions sont poursuivies jusqu'au rétablissement du volume intravasculaire, puis, si nécessaire, une thérapie de remplacement sanguin est administrée. Les transfusions peuvent être interrompues si l'hématocrite est stable (30) et si le patient ne nécessite pas de traitement symptomatique. Chez les patients présentant une hémorragie chronique, les transfusions sanguines ne sont généralement pas réalisées si l'hématocrite est d'au moins 21 ou si des symptômes tels qu'une dyspnée ou une ischémie coronaire sont observés.

Une surveillance régulière de la numération plaquettaire est nécessaire; des transfusions de plaquettes peuvent être nécessaires en cas d'hémorragie grave. Un dysfonctionnement plaquettaire a été observé chez des patients prenant des antiplaquettaires (par exemple, clopidogrel, aspirine), entraînant souvent une augmentation des saignements. Les transfusions de plaquettes sont indiquées en cas d'hémorragie grave et persistante chez les patients prenant ces médicaments, bien que la présence de résidus de médicament circulant (en particulier le clopidogrel) puisse inactiver les plaquettes transfusées.

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Hémostase

Les saignements gastro-intestinaux s'arrêtent spontanément chez environ 80 % des patients. Les autres patients nécessitent une intervention. Le traitement spécifique des saignements gastro-intestinaux dépend de leur origine. Une intervention précoce pour arrêter le saignement vise à réduire la mortalité, en particulier chez les patients âgés.

Un saignement persistant ou récurrent dans un ulcère gastroduodénal justifie une coagulation endoscopique (électrocoagulation bipolaire, sclérothérapie par injection, diathermie ou laser). Les vaisseaux non hémorragiques visualisés dans le cratère ulcéreux peuvent également être traités. Si l'hémostase endoscopique est inefficace, une intervention chirurgicale vise à suturer la source du saignement. Dans ce cas, certains chirurgiens pratiquent des interventions visant à réduire l'acidité.

Un saignement actif provenant de varices nécessite une suture endoscopique, une sclérothérapie par injection ou un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS).

En cas d'hémorragie digestive basse sévère et persistante, de saignements dus à des diverticules ou à des angiomes, l'électrocoagulation coloscopique, la coagulation par diathermie ou l'injection d'adrénaline peuvent être utilisées. Les polypes peuvent être retirés par anse ou par cautérisation. Si ces méthodes sont inefficaces ou impossibles à réaliser, une angiographie avec embolisation ou l'administration de vasopressine peuvent être efficaces. Cependant, le flux sanguin collatéral intestinal étant limité, les méthodes angiographiques présentent un risque significatif d'ischémie intestinale ou d'infarctus. L'administration de vasopressine est efficace dans environ 80 % des cas, mais des saignements récurrents surviennent chez 50 % des patients. De plus, il existe un risque d'hypertension et d'ischémie coronaire. La chirurgie peut être utilisée en cas d'hémorragie persistante (nécessitant une transfusion de plus de 4 unités de sang/24 heures), mais la localisation de la source du saignement est essentielle. L'hémicolectomie sélective (sans identification préopératoire de la source du saignement) présente un risque de mortalité beaucoup plus élevé que la résection segmentaire ciblée. Les investigations doivent donc être les plus rapides possibles pour éviter une intervention chirurgicale importante.

Les saignements gastro-intestinaux aigus ou chroniques dus aux hémorroïdes internes s'arrêtent spontanément dans la plupart des cas. Les patients présentant des saignements persistants nécessitent une anuscopie avec ligature des ganglions avec des anneaux en latex, un traitement par injection, une coagulation ou une hémorroïdectomie.