Gastro-entérite

La gastro-entérite est une inflammation de la muqueuse de l'estomac, de l'intestin grêle et du côlon. Dans la plupart des cas, il s'agit d'une maladie infectieuse, bien qu'une gastro-entérite puisse se développer après la prise de médicaments et de substances chimiques toxiques (par exemple, métaux, substances industrielles).

Les symptômes de la gastro-entérite comprennent l'anorexie, les nausées, les vomissements, la diarrhée et les douleurs abdominales. Le diagnostic repose sur l'examen clinique et bactériologique des selles, bien que les tests immunologiques soient de plus en plus utilisés. Le traitement de la gastro-entérite est symptomatique, mais les infections parasitaires et certaines infections bactériennes nécessitent une antibiothérapie spécifique.

La gastro-entérite est généralement inconfortable, mais peut guérir sans traitement. La perte d'électrolytes et de liquides due à la gastro-entérite n'est guère préoccupante pour une personne d'âge moyen en bonne santé, mais elle peut être très grave chez les enfants et les adolescents, les personnes âgées ou les personnes souffrant de pathologies sous-jacentes graves. Dans le monde, environ 3 à 6 millions d'enfants meurent chaque année de gastro-entérite infectieuse.

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Quelles sont les causes de la gastro-entérite?

La gastro-entérite infectieuse peut être causée par des virus, des bactéries ou des parasites.

Virus

Les virus sont la cause la plus fréquente de gastro-entérite aux États-Unis. Ils infectent les entérocytes de l'épithélium villeux de l'intestin grêle. Il en résulte une transsudation de liquide et de sels dans la lumière intestinale; une malabsorption des glucides aggrave parfois les symptômes, provoquant une diarrhée osmotique. La diarrhée est aqueuse. Le type le plus courant est la diarrhée inflammatoire (exsudative), avec présence de globules blancs et de globules rouges, voire d'importantes quantités de sang dans les selles. Quatre catégories de virus sont responsables de la plupart des gastro-entérites: les rotavirus, les calicivirus [dont le norovirus (anciennement appelé virus de Norwalk)], les astrovirus et les adénovirus entériques.

Le rotavirus est la cause la plus fréquente de diarrhées sporadiques et graves par déshydratation chez les jeunes enfants (incidence maximale chez les enfants de 3 à 15 mois). Le rotavirus est très contagieux; la plupart des infections se produisent par voie fécale-orale. Les adultes peuvent être infectés après un contact étroit avec un nourrisson infecté. Chez l'adulte, la maladie est bénigne. L'incubation dure de 1 à 3 jours. Dans les climats tempérés, la plupart des infections surviennent en hiver. Chaque année aux États-Unis, une vague de cas de rotavirus débute en novembre dans le Sud-Ouest et se termine en mars dans le Nord-Est.

Les calicivirus touchent généralement les adolescents et les adultes. L'infection survient toute l'année. Les calicivirus sont la principale cause de gastro-entérite virale sporadique chez l'adulte et de gastro-entérite virale épidémique dans toutes les tranches d'âge; l'infection se fait généralement par l'eau ou les aliments. La transmission interhumaine est également possible, car le virus est très contagieux. L'incubation dure de 24 à 48 heures.

L'astrovirus peut infecter des personnes de tout âge, mais touche généralement les nourrissons et les jeunes enfants. L'infection survient généralement en hiver. La transmission se fait par voie fécale-orale. L'incubation dure 3 à 4 jours.

Les adénovirus sont la quatrième cause, mais la plus fréquente, de gastroentérite virale chez l'enfant. L'infection survient toute l'année, avec une légère augmentation en été. Les enfants de moins de 2 ans sont les plus exposés au risque d'infection. La transmission se fait par voie féco-orale. L'incubation dure de 3 à 10 jours.

Chez les personnes immunodéprimées, la gastro-entérite peut être causée par d’autres virus (par exemple, le cytomégalovirus, l’entérovirus).

Bactéries

La gastro-entérite bactérienne est moins fréquente que la gastro-entérite virale. Les bactéries provoquent la gastro-entérite par plusieurs mécanismes. Certaines espèces (par exemple, Vibrio cholerae, les souches entérotoxinogènes d'Escherichia coli ) résident dans la muqueuse intestinale et sécrètent des entérotoxines. Ces toxines interfèrent avec l'absorption intestinale, provoquant une sécrétion d'électrolytes et d'eau par stimulation de l'adénylate cyclase, ce qui entraîne une diarrhée aqueuse. Clostridium difficile produit une toxine similaire, résultant d'une prolifération de la microflore après l'administration d'antibiotiques.

Certaines bactéries (par exemple, Staphylococcus aureus, Bacillus cereus et Clostridium perfringens) produisent une exotoxine qui est ingérée lors de la consommation d'aliments contaminés. Cette exotoxine peut provoquer une gastro-entérite sans infection bactérienne. Ces toxines provoquent généralement des nausées aiguës, des vomissements et une diarrhée dans les 12 heures suivant l'ingestion d'aliments contaminés. Les symptômes de la gastro-entérite disparaissent en 36 heures.

D'autres bactéries (par exemple, Shigella, Salmonella, Campylobacter, certaines souches d'E. coli) pénètrent la muqueuse de l'intestin grêle ou du côlon et provoquent des ulcères microscopiques, des saignements, l'exsudation de liquide riche en protéines, ainsi que la sécrétion d'électrolytes et d'eau. Ce processus d'invasion peut s'accompagner de la synthèse d'entérotoxines par les micro-organismes. Dans ces diarrhées, les selles contiennent des leucocytes et des érythrocytes, parfois avec une grande quantité de sang.

Salmonella et Campylobacter sont les causes les plus fréquentes de diarrhée bactérienne aux États-Unis. Ces deux infections sont généralement contractées par des volailles mal manipulées; les sources incluent le lait cru, les œufs insuffisamment cuits et le contact avec des reptiles. Campylobacter est parfois transmis par des chiens ou des chats souffrant de diarrhée. Les espèces de Shigella sont la troisième cause de diarrhée bactérienne aux États-Unis et se transmettent généralement d'humain à humain, bien que des épidémies d'origine alimentaire aient été observées. Shigella dysenteriae de type 1 (absente aux États-Unis) produit de la shigatoxine, qui peut provoquer un syndrome hémolytique et urémique.

La diarrhée peut être causée par certains sous-types d'E. coli. L'épidémiologie et les manifestations cliniques varient selon le sous-type.

1. E. coli entérohémorragique est le sous-type le plus important cliniquement aux États-Unis. La bactérie produit de la toxine Shiga, responsable de diarrhées sanglantes. E. coli 0157:H7 est la souche la plus courante de ce sous-type aux États-Unis. Le bœuf haché insuffisamment cuit, le lait et les jus non pasteurisés, ainsi que l'eau contaminée sont des sources possibles de transmission. La transmission interhumaine est plus fréquente dans les établissements de soins. Le syndrome hémolytique et urémique est une complication grave qui survient dans 2 à 7 % des cas, généralement chez les enfants et les personnes âgées.
2. E. coli entérotoxique produit deux types de toxines (dont l'une est similaire à la toxine cholérique) qui provoquent une diarrhée aqueuse. Ce sous-type est la principale cause de diarrhée du voyageur.
3. E. coli entéropathogène provoque des diarrhées aqueuses. Ce sous-type était autrefois une cause majeure d'épidémies de diarrhée dans les crèches, mais il est aujourd'hui rare. (4) E. coli entéroinvasif est plus fréquent dans les pays en développement et provoque des diarrhées sanglantes ou non sanglantes. Des cas isolés ont été signalés aux États-Unis.

Plusieurs autres bactéries sont responsables de gastro-entérites, mais elles sont rares aux États-Unis. Yersinia enterocolitica peut provoquer une gastro-entérite ou un syndrome ressemblant à une appendicite. L'infection se produit par la consommation de porc insuffisamment cuit, de lait non pasteurisé ou d'eau. Certaines espèces de Vibrio (par exemple, V. parahaemolyticus) provoquent des diarrhées après la consommation de fruits de mer insuffisamment cuits. V. cholerae provoque parfois des diarrhées déshydratantes sévères dans les pays en développement. Listeria provoque des gastro-entérites après la consommation d'aliments contaminés. Aeromonas infecte l'organisme par la baignade ou la consommation d'eau contaminée. Plesiomonas shigelloides peut provoquer des diarrhées chez les patients ayant consommé des crustacés crus ou voyagé dans les zones tropicales des pays en développement.

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Parasites

Certains parasites intestinaux, notamment Giardia lamblia, se fixent et s'enfouissent dans la paroi intestinale, provoquant nausées, vomissements, diarrhées et malaise général. La giardiase est présente partout aux États-Unis et dans le monde. L'infection peut être chronique et provoquer un syndrome de malabsorption. La transmission se fait généralement de personne à personne (souvent en crèche) ou par l'eau contaminée.

Cryptosporidium parvum provoque une diarrhée aqueuse, parfois accompagnée de crampes abdominales, de nausées et de vomissements. Chez les personnes en bonne santé, la maladie peut être spontanément résolutive et durer environ deux semaines. Chez les patients immunodéprimés, la maladie peut être sévère, entraînant d'importantes pertes électrolytiques et liquidiennes. Cryptosporidium se transmet généralement par l'eau contaminée.

Certaines espèces de parasites, dont Cyclospora cayetanensis, Isospora belli et certaines microsporidies (par exemple, Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), peuvent provoquer des symptômes similaires à ceux de la cryptosporidiose, en particulier chez les patients immunodéprimés. Entamoeba histolytica (amibiase) est une cause majeure de diarrhée sanglante subaiguë dans les pays en développement et est parfois diagnostiquée aux États-Unis.

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Symptômes de la gastro-entérite

La nature, la gravité et les symptômes de la gastro-entérite varient. En général, la gastro-entérite se développe brutalement, avec anorexie, nausées, vomissements, borborygmes, crampes abdominales et diarrhée (avec ou sans sang et mucus). Des malaises, des myalgies et une faiblesse sévère peuvent parfois survenir. L'abdomen peut être distendu et sensible à la palpation; dans les cas graves, une tension musculaire peut être présente. Des anses intestinales distendues par les gaz peuvent être palpées. Les borborygmes abdominaux peuvent survenir sans diarrhée (une caractéristique importante qui les distingue de l'iléus paralytique). Des vomissements et une diarrhée persistants peuvent entraîner une perte de liquide intravasculaire avec hypotension et tachycardie. Dans les cas graves, un choc avec insuffisance vasculaire et une insuffisance rénale oligurique peuvent se développer.

Si les vomissements sont la cause principale de la déshydratation, une alcalose métabolique et une hypochlorémie se développent. En cas de diarrhée sévère, une acidose peut se développer. Les vomissements et la diarrhée peuvent tous deux provoquer une hypokaliémie. L'utilisation de solutions hypotoniques comme traitement substitutif peut entraîner une hyponatrémie.

En cas d'infection virale, la diarrhée aqueuse est le principal symptôme de la gastro-entérite; les selles contiennent rarement du mucus ou du sang. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, la gastro-entérite à rotavirus peut durer de 5 à 7 jours. Des vomissements surviennent chez 90 % des patients et une fièvre supérieure à 39 °C est observée chez environ 30 % d'entre eux. Les calicivirus se manifestent généralement par une apparition brutale, accompagnée de vomissements, de crampes abdominales et d'une diarrhée durant 1 à 2 jours. Chez l'enfant, les vomissements prévalent sur la diarrhée, tandis que chez l'adulte, c'est généralement la diarrhée qui prédomine. Les patients peuvent présenter de la fièvre, des maux de tête et des myalgies. La gastro-entérite à adénovirus se manifeste par une diarrhée durant 1 à 2 semaines. Chez les nourrissons et les enfants, l'infection s'accompagne de vomissements légers, qui débutent généralement 1 à 2 jours après le début de la diarrhée. Une légère fièvre est observée chez environ 50 % des patients. L'astrovirus provoque un syndrome similaire à une infection bénigne à rotavirus.

Les bactéries responsables de maladies invasives (par exemple, Shigella et Salmonella) provoquent généralement de la fièvre, une faiblesse sévère et une diarrhée sanglante. Les bactéries productrices d'entérotoxines (par exemple, S. aureus, B. cereus et C. perfringens) provoquent généralement une diarrhée aqueuse.

Les infections parasitaires s'accompagnent généralement de diarrhée subaiguë ou chronique. Dans la plupart des cas, les selles ne sont pas sanglantes; une exception est E. histolytica, responsable de la dysenterie amibienne. Une diarrhée persistante se caractérise par un malaise et une perte de poids.

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Diagnostic de la gastro-entérite

D'autres troubles gastro-intestinaux provoquant des symptômes similaires (par exemple, appendicite, cholécystite, rectocolite hémorragique) doivent être exclus. Les signes évocateurs d'une gastro-entérite comprennent une diarrhée aqueuse abondante; des antécédents d'ingestion d'aliments potentiellement contaminés (en particulier lors d'une épidémie établie), d'eau contaminée ou d'irritants gastro-intestinaux connus; un voyage récent; ou un contact avec des cas suspects. E. coli 0157:1-17, responsable de diarrhées, est connu pour être plus hémorragique qu'infectieux, avec des symptômes de saignement gastro-intestinal et peu ou pas de sang dans les selles. Un syndrome hémolytique et urémique peut résulter d'une insuffisance rénale et d'une anémie hémolytique. Des antécédents d'utilisation d'antibiotiques par voie orale (dans les 3 mois) doivent accroître la suspicion d'une infection à C. difficile. Un abdomen aigu est peu probable en l'absence de sensibilité abdominale et de sensibilité localisée.

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Études des selles

En cas de détection de sang occulte au toucher rectal ou de diarrhée aqueuse persistante plus de 48 heures, une recherche de sang occulte dans les selles, une analyse des selles (globules rouges, œufs, parasites) et une culture sont indiquées. Cependant, la détection d'antigènes dans les selles par dosage immunoenzymatique est plus sensible pour le diagnostic de la giardiase ou de la cryptosporidiose. Des kits permettent de diagnostiquer les infections à rotavirus et à adénovirus entériques en détectant l'antigène viral dans les selles, mais ces tests ne sont généralement réalisés qu'en cas d'épidémie avérée.

Tous les patients présentant une diarrhée sanglante doivent être testés pour E. coli 0157:1-17, de même que les patients présentant une diarrhée non sanglante en cas d'épidémie connue. Des cultures spécifiques doivent être réalisées, car ce micro-organisme n'est pas détecté par les cultures de routine. Un test ELISA urgent pour la recherche de shigatoxines dans les selles peut également être réalisé; un test positif indique une infection par E. coli 0157:1-17 ou l'un des autres sérotypes d'E. coli entérohémorragiques. (Remarque: les espèces de Shigella présentes aux États-Unis ne sécrètent pas de shigatoxines.)

Les adultes présentant une diarrhée sanglante sévère doivent subir une sigmoïdoscopie avec culture et biopsie. Les résultats de l'examen de la muqueuse colique peuvent aider au diagnostic de dysenterie amibienne, de shigellose et d'infection à £ coli 0157:1-17, bien que la rectocolite hémorragique puisse donner des résultats similaires. Les patients ayant récemment pris des antibiotiques doivent faire analyser un échantillon de selles à la recherche de la toxine de C. difficile.

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Tests généraux

Les électrolytes sériques, l'urée sanguine et la créatinine doivent être mesurés chez les patients gravement malades afin d'évaluer l'hydratation et l'équilibre acido-basique. Les valeurs de la numération formule sanguine ( NFS) ne sont pas spécifiques, bien qu'une éosinophilie puisse indiquer une infection parasitaire.

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Traitement de la gastro-entérite

Pour la plupart des patients, les soins de soutien en cas de gastro-entérite sont tout ce dont ils ont besoin.

Le repos au lit avec un accès facile à des toilettes ou à un bassin est recommandé. Une solution orale de glucose et d'électrolytes, des aliments liquides ou du bouillon préviennent la déshydratation et sont utilisés comme traitement en cas de déshydratation modérée. Même en cas de vomissements, ces liquides doivent être bu par petites gorgées; les vomissements peuvent diminuer avec la déshydratation. La déshydratation infantile se développe plus rapidement; il est donc nécessaire d'administrer des solutions réparatrices adaptées (certaines sont disponibles dans le commerce). Les boissons gazeuses et les boissons pour sportifs ont un rapport glucose/Na insuffisant et sont donc déconseillées aux enfants de moins de 5 ans. Si l'enfant est allaité, l'allaitement doit être poursuivi. En cas de vomissements prolongés ou de déshydratation sévère, une expansion volémique intraveineuse et un apport électrolytique sont indiqués.

En l'absence de vomissements, si le patient tolère bien les liquides et retrouve l'appétit, il peut reprendre progressivement ses repas. Il n'est pas nécessaire de limiter son alimentation à des aliments légers (pain blanc, semoule, gélatine, bananes, toasts). Certains patients peuvent présenter une intolérance temporaire au lactose.

Les antidiarrhéiques sont sans danger chez les patients de 5 ans ou plus présentant une diarrhée aqueuse (selles hème-négatives). Cependant, ils peuvent aggraver l'état des patients infectés par C. difficile ou E. coli 0157:1-17 et ne doivent pas être administrés aux patients ayant reçu des antibiotiques ou présentant des selles hème-positives sans diagnostic clair. Les antidiarrhéiques efficaces comprennent: le lopéramide (4 mg par voie orale) initialement, suivi de 2 mg par voie orale à chaque épisode de diarrhée (maximum 6 doses/jour, soit 16 mg/jour); le diphénoxylate (2,5 à 5 mg) 3 à 4 fois par jour, sous forme de comprimés ou de liquide; ou le sous-salicylate de bismuth (524 mg) (deux comprimés ou 30 ml) par voie orale toutes les 6 à 8 heures par jour.

En cas de vomissements sévères et si une pathologie chirurgicale a été exclue, les antiémétiques peuvent être efficaces. Les médicaments utilisés chez l'adulte comprennent la prochlorpérazine 5 à 10 mg par voie intraveineuse 3 à 4 fois par jour ou 25 mg par voie rectale 2 fois par jour; et la prométhazine 12,5 à 25 mg par voie intramusculaire 2 à 3 fois par jour ou 25 à 50 mg par voie rectale. Ces médicaments doivent être évités chez l'enfant en raison de leur efficacité insuffisante et d'une forte tendance à développer des réactions dystoniques.

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Médicaments antibactériens pour la gastro-entérite

Les antibiotiques empiriques ne sont généralement pas recommandés, sauf dans certains cas de diarrhée du voyageur ou en cas de forte suspicion d'infection à Shigella ou à Campylobacter (par exemple, contact avec un porteur connu). Dans le cas contraire, il convient d'attendre les résultats de la coproculture pour administrer les antibiotiques, en particulier chez les enfants, qui présentent une incidence plus élevée d'infection à E. coli 0157:1-17 (les antibiotiques augmentent le risque de syndrome hémolytique et urémique chez les patients infectés par E. coli 0157:1-17).

Les antibiotiques ne sont pas toujours indiqués en cas de gastro-entérite bactérienne avérée. Ils sont inefficaces contre les infections à Salmonella et prolongent les pertes fécales. Les exceptions incluent les patients immunodéprimés, les nouveau-nés et les patients atteints de bactériémie à Salmonella. Les antibiotiques sont également inefficaces contre les gastro-entérites toxiques (par exemple, à S. aureus, B. cereus, C. perfringens). L'utilisation inconsidérée d'antibiotiques contribue à l'émergence de souches de micro-organismes résistantes aux médicaments. Cependant, certaines infections nécessitent des antibiotiques.

L'utilisation de probiotiques tels que les lactobacilles est généralement sans danger et peut être efficace pour réduire les symptômes de la gastro-entérite. Ils peuvent être pris sous forme de yaourt avec culture active.

Pour la cryptosporidiose chez les enfants immunodéprimés, le nitazoxanide peut être efficace. La dose est de 100 mg par voie orale deux fois par jour pour les enfants de 12 à 47 mois et de 200 mg par voie orale deux fois par jour pour les enfants de 4 à 11 ans.

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Comment prévenir la gastro-entérite?

La gastro-entérite est difficile à prévenir en raison de son caractère asymptomatique et de la facilité avec laquelle de nombreux agents pathogènes, notamment les virus, se transmettent d'une personne à l'autre. En général, des mesures préventives appropriées doivent être prises lors de la manipulation et de la préparation des aliments. Les voyageurs doivent éviter de consommer des aliments et des boissons potentiellement contaminés.

L'allaitement maternel offre une certaine protection aux nouveau-nés et aux nourrissons. Les personnes qui s'occupent des enfants doivent se laver les mains à l'eau et au savon après chaque changement de couche, et le plan de travail doit être désinfecté avec une solution fraîchement préparée à 1/64 de désinfectant ménager (1/4 de tasse diluée dans 4 litres d'eau). Les enfants souffrant de diarrhée doivent être exclus de la garderie jusqu'à la disparition des symptômes. Les enfants infectés par des souches entérohémorragiques d'E. coli ou de Shigella doivent avoir deux coprocultures négatives avant d'être admis à la garderie.

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